伤口减压和专业趾甲修剪对顽固性老年糖尿病足溃疡护理的重要性

潘习++白姣姣++++孙皎+++++明月+

摘 要 目的： 探讨老年糖尿病患者顽固性趾甲所致足溃疡护理。方法： 2012年2月至2013年12月对24例老年糖尿病顽固性趾甲所致足溃疡患者进行全身综合治疗，同时对顽固性趾甲进行局部适宜修剪，并应用藻酸盐银离子敷料等处理。结果： 24例患者经全身综合治疗和局部伤口护理，顽固性趾甲所致足溃疡10～22 d均愈合，未发生截肢或截趾，足部及脚趾功能恢复正常。结论：对患者进行全身综合治疗和局部伤口护理，效果良好。

关键词糖尿病足趾甲老年护理

The imprtance of ulcer decompression and prunning toenail in nursing of foot ulcer caused by intractable toenail of the elderly patients with diabetes

PAN Xi1, BAI Jiaojiao1, SUN Jiao2, MING Yue2

(1. Podiatric Clinic of Huadong Hospital, Fudan University, Shanghai 200040;

2. Department of Endocrinology of Huadong Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China)

ABSTRACT Objective: To explore the nursing of foot ulcer caused by intractable toenail of the elderly patients with diabetes. Methods: From February 2012 to December 2013, 24 elderly diabetic patients with foot ulcers caused by intractable toenail were treated systemically. Meanwhile the intractable toenail was suitably pruned locally and applied with silver ions alginate dressings and other treatment. Results: After the systemic treatment and local wound nursing for 10 to 22 days, foot ulcer caused by intractable toenail of 24 elderly patients was healed, and amputation and toe cutting did not occur so that the function of the foot and toes restored normally. Conclusion: The systemic treatment and local wound nursing for the patients have better results.

KEY WORDSdiabetes; toenail; nursing

老年糖尿病患者受年龄及高血糖的双重因素[1]，趾甲出现角化增厚、不规则生长，严重压迫甲板下及趾甲周围组织，形成糖尿病足。特别是嵌入甲缘处的坚硬组织导致缺血与感染，如果让其逐渐生长，会导致甲板下及甲周组织压力性坏死，形成溃疡，甚至合并甲癣。趾甲质地坚硬、形状不规则，且与甲周组织紧密相连，难以去除，亦加重了溃疡的发生与发展，成为顽固性糖尿病足溃疡。本研究对华东医院内分泌科门诊及住院诊治的因趾甲引起的顽固性老年糖尿病足溃疡患者进行全身综合治疗与局部伤口护理，疗效满意。

对象与方法

研究对象

2012年2月至2013年12月对华东医院内分泌科门诊及住院诊治的24例因趾甲引起的顽固性老年糖尿病足溃疡患者进行全身综合治疗与局部伤口护理，其中男6例，女18例，年龄67～84岁，平均74.25岁。糖尿病病程12～35年，糖化血红蛋白为6%～7.8%。足部甲癣20例，坚硬增厚趾甲24例。溃疡位于拇趾下方4例，同时合并拇趾下方及甲缘处20例。静息时有压迫感和疼痛感，行走时加剧。溃疡按Wagner糖尿病足分级法[2]分为Ⅱ级13例，Ⅲ级11例。创面可见淡黄色分泌物，有恶臭味。创面边缘皮肤呈暗红色。取趾甲下或趾甲周围深部溃疡伤口分泌物作细菌培养，均显示为厌氧菌感染。

全身治疗

全身治疗包括血糖控制和感染控制。高血糖不仅为细菌感染提供了良好的条件，且使中性粒细胞和吞噬细胞功能受损,以及伤口愈合能力差,愈合速度慢[3]。内分泌科医生根据患者个体情况调整降糖药物，将血糖调至正常水平，为糖尿病足溃疡愈合创造了条件。

糖尿病足的溃疡程度与感染程度密切相关。溃疡处细菌和正常细胞竞争氧气和营养物质，同时细菌与细菌产物（内毒素、蛋白酶等）会阻碍伤口愈合[4]。遵医嘱使用甲硝唑等抗生素控制感染7～10 d。同时，指导患者及家属用温水清洗双足后，以干燥柔软、吸水毛巾擦拭，或用电吹风吹干趾缝，保持趾缝间干燥。合并真菌感染时，用硝酸咪康唑（达克宁）散剂涂抹于趾缝间。

伤口护理

伤口护理包括建立湿性环境、专业性趾甲修剪的局部减压以及使用抗菌敷料。由于足趾甲坚硬增厚，且形状不规则，难以外科清创，故首先通过湿性环境软化周围角化增生组织及坚硬趾甲，便于去除顽固性趾甲。湿性环境能加快表皮细胞迁移速度，促进生长因子的释放，刺激细胞增殖，同时增强白细胞功能，建立低氧或无氧、微酸、酶学清创的愈合环境，从而缩短创面愈合时间[5]。故采用湿性敷料填塞于伤口，其外覆盖二层敷料，固定包扎。

局部减压是待角化增生组织软化后，用手术刀片小心、逐层削薄甲周角化的增生组织，探寻坚硬趾甲修剪的突破口。用探舌（本院的专利产品，用于帮助安全修剪嵌甲的工具“专利号201420016065.0”）探索嵌甲深度、坚硬增厚组织的厚度以及与正常组织结合的松紧度，帮助找到趾甲与皮肤组织的缝隙，再用新型趾甲钳，自缝隙处探索式地进入、夹断，达到局部减压的目的。操作过程中注意不误伤周围正常组织。

采用藻酸盐银离子抗菌敷料。该敷料结合藻酸盐与银离子敷料的优势，一方面，具有极强的广谱抗菌能力，可有效杀灭常见的临床耐药菌株，且很少产生耐药菌[6]；另一方面，能快速、大量吸收伤口渗出液，达到渗液不扩散，防止浸渍伤口周围皮肤。待溃疡面暴露后，用无菌剪刀剪去伤口坏死组织，用生理盐水冲洗伤口，清除溃疡表面的分泌物及坏死组织。将藻酸盐银离子敷料填塞于患处，其上覆盖二层敷料，继固定包扎。每周换药2次，渗出较多时及时更换。

健康指导

同时向患者及家属进行健康指导，讲解保持血糖正常及稳定对顽固性老年糖尿病足溃疡治疗及预后的重要性。达到血糖正常及稳定需要药物控制，以及饮食与运动等生活行为相结合。同时，避免长时间行走，防止足外伤，选择较宽松、吸湿性好、透气、对皮肤无刺激的鞋袜，避免足趾受挤压。适当抬高下肢，注意保暖；保持伤口周围干燥；每天检查患者足部皮肤，包括颜色、弹性、温度、足背动脉的搏动以及感觉等。

结果

湿性坏境的建立，使坚硬趾甲及甲周角化增生的组织软化。修剪1～2次后，甲下及甲周的溃疡面暴露。藻酸盐银离子敷料换药1～2次后，局部渗出减少，溃疡面出现新生肉芽组织。换药清洗时，局部毛细血管渗血明显，创面面积逐渐缩小。换药3～4次后，渗液减少，创面逐渐干燥，新生肉芽组织开始生长。治疗7～16 d后，溃疡开始愈合。24例患者的愈合时间为10～22 d。

讨论

伤口减压的必要性

老年患者随着年龄的增加，趾甲的钙减少、铁元素增多，常表现为增厚、坚硬、扭曲、卷甲畸形、凹甲、嵌甲等异常趾甲。患糖尿病足时，可能由于高血糖刺激及下肢微循环障碍，甲板下组织角化增生过度，进一步导致甲板增厚，与甲床紧密相连。老年糖尿病足患者甲板增厚特别是嵌入甲缘，一方面，足趾受压，组织持续缺血、缺氧，无氧代谢产物堆积，产生细胞毒性作用，致使细胞变性、坏死，引起局部组织变性坏死，导致足溃疡的发生；另一方面由于感觉缺失，甲床及甲缘周围软组织受压增大，局部组织缺血甚至溃烂时，不易被察觉，致使周围组织甚至骨组织的细菌感染，进一步加重了足溃疡的发生与发展。研究显示，糖尿病足嵌甲发生足溃疡的风险是无嵌甲的2倍，糖尿病足的趾甲异常发生足溃疡的风险是无异常的3倍[7]。异常趾甲的存在严重阻碍了创面的愈合。在血流灌注良好的情况下，若局部受压未解除，溃疡难以愈合，且愈合后复发的危险高达40%[8]。因此，本研究是在局部减压的基础上，采用抗菌敷料治疗顽固性老年糖尿病足溃疡。对顽固性足溃疡的趾甲进行适宜的修剪，解除局部压力是溃疡愈合的关键所在。

趾甲修剪的专业性

老年糖尿病足溃疡的趾甲修剪不同于普通趾甲，需要借助特殊的工具以提高其有效性、安全性。本研究趾甲修剪的特点包括：①新型嵌甲钳结合趾甲剪和剪刀的优势是，刀口根据趾甲形状设计成弧形，操作方便，能有效地剪除不规则增厚的趾甲及嵌入软组织的坚硬组织，从而去除其对软组织的机械刺激和压迫，同时保存大部分正常的甲组织，减少创面感染的机会。另外，尖端经过打磨变钝，既可避免损伤甲周软组织，又可避免将嵌甲挑断，致使断甲不易被取出；②探舌（本院专利）为圆弧平铲形，通过探索嵌甲深度、坚硬增厚的厚度及与正常组织结合的松紧度，帮助找到趾甲与皮肤组织的缝隙处，且周边圆顺，不伤软组织，进一步地确保剪甲的安全有效性。

本研究通过对24例顽固性老年糖尿病足溃疡的治疗和护理，在控制血糖及感染的同时，去除不规则增厚及嵌顿的趾甲，积极应用抗菌敷料等综合护理措施，能促进顽固性老年糖尿病足溃疡的愈合。

参考文献

Rich P. Nail changes due to diabetes and other endocrinopathies[J]. Dermatol Ther, 2002, 2(15): 107-110.

黄耀，钱培芬. 糖尿病足分级系统及其评价[J]. 中华烧伤杂志, 2012, 28(1): 47-50.

陈琼芳. 糖尿病足的预防与护理进展[J]. 中华护理杂志, 2002, 37(4): 292-294.

Warriner R, Burrell R. Infection and the chronic wound: a focus on silver[J]. Adv Skin Wound Care, 2005, 18 (Suppl 1): 2-12.

Schuhz GS, Sibbald RG, Falanga V, et al. Wound bed preparation：a systematic approach to wound managemen[J]. Wound Repair Rege, 2003, 11(S1): S1-S28.

Cutting K, White R, Edmonds M, et al. The safety and efficacy of dressings with silver-addressing clinical concerns[J]. Int Wound J, 2007, 4(2): 177-184.

Flores Rivera AR. Risk factors for amputation in diabetic patients: A case-control study[J]. Arch Med Res, 1998, 29(2): 179-184.

Pound N, Chipchase S, Treece K, et al. Ulcer-free survival following management of foot ulcers in diabetes[J]. Diabet Med, 2005, 22(10): 1306-1309.

（收稿日期：2014-03-10）