腹腔镜阑尾切除术后再手术原因分析

徐家朴 张志勇

(长沙医学院附属株洲市三三一医院腹腔镜外科，株洲 412002)

·临床论著·

腹腔镜阑尾切除术后再手术原因分析

徐家朴 张志勇

(长沙医学院附属株洲市三三一医院腹腔镜外科，株洲 412002)

目的分析腹腔镜阑尾炎手术后再手术的原因，探讨腹腔镜阑尾炎手术中应注意的事项。方法2003年5月～2013年3月，发生11例腹腔镜阑尾切除术后再手术。急性阑尾炎10例，慢性阑尾炎1例。再手术原因：腹腔脓肿4例，回盲部肿瘤1例，腹腔大出血并休克1例，腹膜后血肿1例，小肠漏1例，肠粘连1例，盆腔炎1例，胰腺炎1例。经保守治疗无效，8例行腹腔镜探查，3例开腹探查。结果二次手术均成功。腹腔脓肿4例行腹腔镜脓肿清洗引流，腹腔大出血并休克1例行腹腔镜探查腹壁下动脉结扎，肠粘连1例行腹腔镜探查粘连带松解，盆腔炎1例行腹腔镜盆腔冲洗引流+抗感染治疗，胰腺炎1例行腹腔镜胰腺被膜打开胰腺周围置管引流；小肠漏1例行腹腔镜探查+开腹小肠肠管部分切除吻合术，腹膜后血肿1例行开腹探查阑尾动脉结扎，回盲部肿瘤1例行开腹右半结肠切除术(病理高分化腺癌)。术后7～21天痊愈出院。结论腹腔镜下阑尾切除术后再手术的原因为：术前术中漏诊、误诊；术中脓液清洗不彻底，术后引流不通畅致腹腔脓肿形成；术中操作不规范，致腹壁下血管、阑尾动脉出血。腹腔镜阑尾切除术应注意规范操作，术中应探查仔细，防止漏诊、误诊。

阑尾炎； 腹腔镜手术； 再手术

1983年德国Semm[1]首次成功施行腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)，目前，LA已成为阑尾切除的首选术式。随着腹腔镜手术逐步开展，腹腔镜操作技术水平和经验不断提高，许多年轻医师开始尝试LA。然而，如果不严格掌握腔镜指征，不严格遵循手术程序或操作经验欠缺，加之术者也由最初的资深医师转为年轻医师，由于腹腔镜特有的学习曲线[2]，这些都可能导致腹腔镜手术失败需再次手术。2003年5月～2013年3月，我院有11例腹腔镜阑尾切除术后再手术，其中2例术前误诊，9例为并发症，现进行回顾性分析，总结经验教训。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男8例，女3例。年龄11～55岁，平均33.8岁。急性阑尾炎10例，慢性阑尾炎1例。均未行B超检查，1例右下腹穿刺抽出白色液体。3例术者为工作5年以上医生，8例为5年以下。均连续硬膜外麻醉，三孔法LA[3～5]。术中诊断慢性阑尾炎急性发作1例，急性单纯性阑尾炎3例(1例为腹膜后位阑尾)，急性化脓性阑尾炎7例。术后3例放置引流管，2例3天内拔除，1例8天后拔除。术后症状、检查、处理方法见表1，术后3～16 d(平均7.2 d)再手术。再手术原因：腹腔脓肿4例，回盲部肿瘤1例，腹腔大出血并休克1例，腹膜后血肿1例，小肠漏1例，肠粘连1例，盆腔炎1例，胰腺炎1例。

表1 11例腹腔镜阑尾切除术后再手术原因及方式

1.2 方法

经保守治疗无效，8例腹腔镜探查，诊断腹腔脓肿4例(脓肿清洗引流)，腹腔大出血并休克1例(腹壁下动脉结扎)，肠粘连1例(粘连带松解)，盆腔炎1例(盆腔冲洗引流+抗感染治疗)，胰腺炎1例(打开胰腺被膜，胰腺周围置管引流，术后按胰腺炎治疗)。3例开腹探查，诊断小肠漏1例(腹腔镜探查+开腹小肠肠管部分切除吻合术)，腹膜后血肿1例(阑尾动脉结扎)，回盲部肿瘤1例(行右半结肠切除术，术中病理高分化腺癌)。

2 结果

11例二次手术均获成功。4例腹腔脓肿者引流管分别于3、3、5、6天拔除，B超复查无积液，2例发热患者二次手术后3天体温正常。胰腺炎患者术后21天腹痛消失，恢复饮食，复查CT胰腺正常。肠漏患者术后正常饮食，大便正常。盆腔炎患者术后体温正常，无腹痛。粘连性肠梗阻患者术后大便正常，饮食正常，复查腹部X线片无异常。肿瘤患者术后饮食正常，大便正常。2例出血患者术后生命体征正常，复查血常规正常。11例术后7～21 d(平均11.1 d)痊愈出院。

3 讨论

分析本组手术失败原因，我们认为，阑尾炎在行腹腔镜手术时，应根据腹腔情况进行充分冲洗及引流。本组4例腹腔脓肿，均与术中腹腔冲洗不够彻底有关。我们认为，进行彻底的腹腔冲洗，除肝周、升结肠旁沟和盆腔外，还应注意左膈下、横结肠下区的冲洗，防止术后膈下及肠间脓肿形成。术中常规在小网膜孔旁置管引流，必要时中转开腹彻底冲洗引流。此外，麻醉后平卧，腹腔镜探查后常规改为头低脚高，左倾15°～30°体位，腹腔积液随体位流向各间隙，手术完成复位后感染性积液未必能短时间内聚集原地并被吸引，术后容易感染形成脓肿，因此，腹腔镜探查后，应充分吸引脓液，再改变体位。

切勿忽视腹腔镜的触觉“盲区”。普外科医师习惯在“手的触觉”及“全视野”下手术。在腹腔镜下，手的操作被器械取代，触觉反馈有一定程度降低，“全视野”也变为“局部视野”的组合。而肠道肿瘤、肠管出血、肠道异物等病灶尚未损伤侵蚀浆膜层时难以发现，容易误诊和漏诊。腹腔镜手术在急腹症处理中也有局限性，如难以进行充分的腹腔冲洗，操作不当引起副损伤，肿瘤漏诊误诊等。本组1例阑尾切除术后肠梗阻，CT检查怀疑回盲部肿物，腹腔镜探查发现回盲部升结肠表面光滑无异常，肠腔稍鼓胀，钳夹发现内有一不能移动的肿物，开腹行右半结肠切除，切开肠管，见内有一4 cm×4 cm肿物，形成不完全性梗阻，病理诊断为高分化腺癌。因肿物未突破浆肌层，故首次腹腔镜手术未发现。因此，对于病灶局部情况复杂、解剖不清或探查不满意的病例，应再次进行详细认真的探查，必要时开腹探查，防止漏诊误诊。

腹壁血管出血：本组1例术后4天下腹部、后腰部大面积瘀斑，B超示腹腔大量积液，血红蛋白50 g/L，心率110次/min，血压90/50 mm Hg，考虑失血性休克，急诊腹腔镜探查，为右下腹戳孔处腹壁下动脉出血。发生原因为操作不当，在切开皮肤时发生血管出血甚至血肿形成。因此，第二、三切口切开皮肤时，应将腹腔内光源贴近腹壁，以便看清腹壁内血管，避开血管切开。一旦发生腹壁血管出血，立即局部压迫止血，必要时结扎或电凝。

阑尾系膜的处理方法很多，电凝因不需要昂贵的设备而应用广泛[6,7]，但电凝时如果不能避开小肠或结肠，会出现严重并发症。本组1例回肠肠漏。如果是结肠肠漏，结果会更加严重。LA中，阑尾系膜的解剖、分离、止血很重要[8]，盲肠后位及阑尾坏疽穿孔时，因阑尾显露困难或阑尾不能牵拉，应及时中转开腹，否则会造成难以避免的大出血。

诊断与术前体征不符，或诊断不太明确的病例，应该仔细探查。本组1例术前右下腹穿刺抽出白色液体，诊断化脓性阑尾炎，未行B超检查，术中见阑尾轻微水肿，右侧结肠沟见中量白色液体，有脓液，阑尾稍水肿，LA术后腹痛加重，以左上腹为甚，CT示坏死性胰腺炎，再次腹腔镜探查，发现皂化斑，诊断为胰腺炎，打开胰腺被膜，胰腺周围置管引流，术后按胰腺炎治疗，21天治愈出院。

LA较开腹阑尾切除术有很多优势，如提高右下腹急腹症诊治准确率、降低切口感染率、降低术后肠粘连发生率、缩短术后恢复及住院时间、减轻术后疼痛[9]，并且具有美容效果[10,11]。然而，如果不严格掌握腔镜指征，不严格遵循手术程序或操作经验欠缺，都可能导致腹腔镜手术失败需再次手术。LA术后再手术的原因为：术前术中漏诊、误诊；术中脓液清洗不彻底，术后引流不通畅致术后腹腔脓肿形成；术中操作不规范，致腹壁下血管、阑尾动脉出血。腹腔镜阑尾切除术应注意规范操作，术中应仔细探查，防止漏诊、误诊。

1 Semm K.Endoscopic appendectomy.Endoscopy，1983，15(2):59-64.

2 吕成超，黄 河.腹腔镜阑尾切除术学习曲线的研究．中国内镜杂志,2012，18(8)：813-816.

3 胡晓明,王志刚,章永峰,等.腹腔镜阑尾切除术84例体会.中国微创外科杂志,2012,12(9):861-862.

4 金哲俊,梁海超,赵永庆,等.适于基层医院开展的改良腹腔镜阑尾切除术(附390例报告).中国微创外科杂志,2012,12(7):621-623.

5 王家兴,林龙英,刘袁君,等.经脐三孔腹腔镜下阑尾切除56例体会.中国微创外科杂志,2011,11(3):278-279.

6 徐 欣,冯 轲,钱 飞.腹腔镜阑尾切除术中系膜的电凝切断及安全性探讨(附32例).中外医疗,2008，27(11)：14-15．

7 徐家朴，何彩艳，彭俊敏.单、双极电凝法在腹腔镜阑尾炎手术治疗中的临床应用.中国临床实用医学，2009，3(11)：110-111.

8 张伟耀,邓惠玲,汤治平,等.阑尾动脉解剖的认识在腹腔镜阑尾切除术中价值.中国临床实用医学,2010,4(9):68-69.

9 陆深泉,刘 涛,李奕建,等.急性阑尾炎腹腔镜与开腹手术的对比分析.中国微创外科杂志,2013,13(7):633-635.

10 欧洲内镜外科协会腹腔镜阑尾切除术发展状况.腹腔镜外科杂志，2007，12(3)：270.

11 Korndorffer JR Jr，Fellinger E，Reed W.SAGES guideline for laparoscopic appendectomy.Surg Endosc,2010，24(4):757-761.

(修回日期：2013-11-04)

(责任编辑：王惠群)

AnAnalysisoftheCausesofLaparoscopicAppendectomyFailure

XuJiapu,ZhangZhiyong.

DepartmentofLaparoscopicSurgery,Zhuzhou331AffiliatedHospitalofChangshaMedicalUniversity,Zhuzhou, 412002,China

ObjectiveTo analyze the causes of failure of laparoscopic surgery for patients with appendicitis, and explore the precautionary measures in laparoscopic appendectomy.MethodsFrom May 2003 to March 2013, 11 cases undergoing laparoscopic appendectomy required a secondary operation, including 10 cases of acute appendicitis and 1 case of chronic appendicitis. The secondary operation included 4 cases of abdominal abscess, 1 case of ileocecal tumor, 1 case of abdominal hemorrhage and shock, 1 case of retroperitoneal hematoma, 1 case of intestinal leakage, 1 case of intestinal adhesion, 1 case of pelvic inflammation, and 1 case of pancreatitis. After the failure of conservative treatment, 8 cases underwent laparoscopic exploration, and 3 cases

laparotomy.ResultsAll the secondary operations were successful. The 4 cases of abdominal abscess received drainage and cleaning of abdominal abscess, the 1 case of intraperitoneal hemorrhage and shock received abdominal wall artery ligation via laparoscopic exploration, the 1 case of intestinal adhesion received lysis of adhesions with laparoscopy, the 1 case of pelvic inflammation received laparoscopic pelvic drainage and anti-infection treatment, the 1 case of pancreatitis underwent capsule of pancreas open and peripancreatic drainage laparoscopically; the 1 case of intestinal leakage underwent laparoscopic exploration and open intestine part resection and anastomosis, the 1 case of retroperitoneal hematoma underwent exploratory laparotomy appendiceal artery ligation, and the 1 case of ileocecal tumor underwent open right hemicolectomy (pathological diagnosis was well differentiated adenocarcinoma). Postoperative stay of the patients were 7-21 days.ConclusionThe causes of re-operation after laparoscopic appendectomy are: preoperative and intraoperative missed diagnosis and misdiagnosis; incomplete intraoperative pus cleaning and obstructed drainage which induces postoperative intra-abdominal abscess; lower epigastric vessels and appendicular artery bleeding caused by nonstandard operation. Accurate operation and scrutinized exploration are required in laparoscopic appendectomy to prevent missed diagnosis and misdiagnosis.

Appendicitis; Laparoscopic surgery; Reoperation

R656.8

：A

：1009-6604(2014)02-0118-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.007

2013-05-17)