社会医疗保险中医疗机构道德风险的防范

王晓华　陈琳

摘 要：由于道德风险的存在，医疗机构和患者为了私人利益的最大化而过度提供或过度索取医疗服务，从而使得医疗费用的急剧不合理增长，造成了卫生资源的极大浪费。为了优化配置和节约卫生资源，实现社会医疗保险保障居民生命健康的目的，必须对社会医疗保险中存在的种种道德风险进行防范。主要从医疗保险的供方（医疗机构）中存在的道德风险进行探讨。

关键词：社会医疗保险；医疗机构；道德风险；风险防范

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）01-0082-02

道德风险（moral hazard）也称“道德损害”或者“消费者的非理性”，指人群参保后由于医药费用可以报销，看病时自己直接支付的费用减少，相当于医疗服务价格的下降，从而提高了消费者实际购买能力，使消费者过多地利用医疗服务，需求量就会比他自付全部医疗费用时的消费量要多[1]，造成社会医疗保险费用不合理增长的机会主义行为。

确立社会医疗保险制度，其初衷在于分散疾病风险，减少因医疗费用开支过大而造成的家庭收入大幅度下降，从而保障公众基本生活，维护社会稳定。但是，社会医疗保险制度的实施，客观上提高了对医疗服务的需求，增加了资源的消耗，导致卫生费用的急剧不合理增长（从卫生部网站上我们可以了解到，1980—2005年，中国卫生费用增涨指标中光个人卫生费用就涨了近46倍），在这其中道德风险诱发的额外需求占了很大的程度，道德风险的存在还扭曲了正常医患互动，使医生与患者的角色发生偏离，造成了歧视和不平等，使得医患双方关系的紧张与对立，影响医疗服务的正常提供。因此如何对其加以防范与控制显得极为迫切。

一、医疗机构道德风险的表现

医疗服务提供者利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务。在诱导需求中，患者的不合理的医疗需求并非出于自愿，而是被医疗服务人员激发出来的。医生兼具医疗服务的指导者和提供者的双重身份，而医生与患者之间的信息又存在严重不对称，医疗服务机构和医生的收入与医疗费用的高低成正比，促使医生对诱导需求产生强烈的愿望和动机。他们就会通过增加服务量和提高服务价格来实现自己的目的。

二、医疗机构道德风险的成因

1.基本成因：由图1（根据微观经济学需求曲线变化绘制）可知，假设通常情况下，人们的需求量为Q1，此时，医疗机构的供给量为P1；当引入医疗保险制度后，由于需求量增加至Q2，医疗机构见有利可图，变本加厉地增加供给，甚至诱导需求，从而形成了医疗提供方的道德风险。

2.具体成因：在医疗卫生服务过程中，医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏，使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。国家不允许其他资本进入医疗市场，医疗行业具有较高的垄断性，在整个过程中，医疗机构掌握着主动权，对医疗技术又拥有足够多的信息，患者在接受治疗时不能讨价还价，难以控制卫生消费的种类与数量，加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。病人在接受医疗卫生服务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式来进行选择。医生则可以通过提供过度检查，过度用药和过度收费抬高医疗费用，或降低收治标准或分解住院次数等方式增加医疗机构收入；还有一些定点医疗机构，甚至利用医疗保险漏洞经营保健产品、生活用品等；另外，由于利益驱动，医药合谋，使得医疗价格“贵得惊人”，参加医疗保险的人负担相对小一点，但是没有参加医疗保险的人却不堪重负。于是就促使了“一人参保，全家享用”现象的产生[2]，直接背离了社会医疗保险的目标，这样的行为又在很大程度上直接诱导了医疗需求。

三、医疗机构道德风险的防范

1.改革医疗服务机构的管理部门。当前中国医疗机构的管理机关是各级社会保障行政机关或者是各级卫生部门，而保险机构作为“第三方支付”者，没有对医疗机构的管理权，起不到更多的监督作用。我们可以考虑把医疗机构的部分管理权移交给医疗保险管理机构，以便直接针对其行为予以监督管理。

2.确实行使对医疗机构的检查权。为了有效规范医疗机构的行为，医疗保险管理机构应该定期派专人到医院进行系统全面的检查，并且要求我们的检查人员具备医药学、法律、保险学、金融审计等相关知识，具有敏锐的眼光和洞察力，当然，我们也要注意收集社会上各方面的相关信息，对医院形成一个全面真实的考核评价机制。

3.切断“以药养医”的渠道。政府及有关管理机构应该加大药品市场改革力度，一方面，加大医药产品生产结构的改革，规定医疗机构采取招标采购，提高采购的透明度避免众厂家竞相向医疗机构推销药品，暗地给付医生回扣，导致医药价格严重偏离成本[3]；另一方面，可以考虑实行医药分离，即医生只拥有处方权，医院只提供诊疗服务，除备有急救所需药品外，不能直接向患者出售药品，患者凭医生的处方在定点药店购买药品。在这样的情况下，由于医院和医生不直接涉及药品利益，可以有效地遏制医药费用的大量增加。

4.加强医德教育正面宣传。通过学习，树立榜样，正面引导的形式，确实提高医务工作者的医德医风和个人修养。对严格遵守医德规范、医德高尚的个人予以表彰和奖励，对于不认真遵守医德规范者，应进行批评教育。对于严重违反医德规范，经教育不改者，应分别情况给予行政或法律处分[4]。

5.提倡全社会的参与，共同构筑医疗保险的诚信体系。各参保单位要加强伦理道德建设，建立诚信规则，通过加强管理，提高员工素质，树立良好信用形象。广大群众也要不断提高诚信意识，在维护自身合法权益的同时，履行自身应尽的义务。通过全社会的共同努力，不断提高社会、单位和个人的信用度[5]。

在整个社会医疗保险运作中，医疗机构作为医疗服务的直接提供者，引发的道德风险也是最主要的。防范道德风险是一项长期系统的过程，需要全社会、多方位、多层次的支持，解决好这一问题，对于降低卫生费用，减轻国家、企业和个人的负担具有积极的意义。

参考文献：

[1] 周绿林，李绍华.医疗保险学[M].北京：人民卫生出版社，2006：8.

[2] 路佳，刘宾志.社会医疗保险道德风险问题研究[J].经济研究导刊，2009，（3）：95-96.

[3] 薛灿姚，攸吾.社会医疗保险中的道德风险及对策分析[J].社会保障，2010，（6）：101-102.

[4] 司选明.医疗保险道德风险防范问题[J].天津社会保险，2010，（5）：31-32.

[5] 龚舒琴.规避医疗保险道德风险的对策探讨[J].医院管理论坛，2010，（7）：104-105.

[责任编辑 陈丽敏]endprint