罗哌卡因联用布托啡诺用于剖宫产硬膜外阻滞镇痛的疗效分析

宋少波，谢芳华 (萧山医院麻醉科，浙江 萧山 311202)

罗哌卡因作为一种长效麻醉剂，具有心脏毒性低、对运动神经的阻滞作用小等特点，因此，被广泛应用于剖宫产硬膜外镇痛[1]，目前国内临床上以0.125%、0.15%或0.20%3种浓度最为常用。布托啡诺(商品名：诺杨)是一种阿片类药物，术后胃动力恢复快，对分娩所致内脏疼痛尤为有效[3]。本研究采用随机对照的研究方法，比较0.125%、0.15%或0.20% 不同浓度罗哌卡因联用布托啡诺在自控硬膜外持续镇痛(PECA)的效果，旨在探讨其最佳浓度。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择在浙江省萧山医院2010年1—3月择期行剖宫产的产妇1 038例，ASA分级 I～II级，排除存在产科及硬膜外阻滞禁忌证者。本研究经萧山医院伦理学委员会审议通过，所有产妇均签署知情同意书。产妇年龄23～37(27.2±4.8)岁；初产妇715例，经产妇323例；孕周37～41(38.3±1.2)周；将所有产妇按照随机数字表法分为A、B、C3组：A组0.125%罗哌卡因+3 mg布托啡诺、B组0.15%罗哌卡因+3 mg布托啡诺、C组0.20%罗哌卡因+3 mg布托啡诺。3组患者在年龄、孕周等方面均衡可比(P>0.05)。

1.2麻醉方法 术前禁食6 h以上，入室后给予开放静脉、吸氧、心电监护等常规操作。各组产妇均采用连续硬膜外麻醉，穿刺点为L1～L2间隙，硬膜外给药2%利多卡因3 ml试验量，如有效且无蛛网膜下隙阻滞征象，追加2%利多卡因9～10 ml，阻滞平面控制在T4以下。以舒芬太尼0.05 μg/kg为负荷剂量注入硬膜外腔后关腹，将硬膜外导管与自控镇痛泵(容积100 ml)连接，采用LCP模式行PECA，即负荷量(5 ml)+持续量(2 ml/h)+PCA量(2 ml/次)，锁定时间为15 min。

1.3观察指标

1.3.1观察感觉、运动阻滞程度及不良反应 具体方法：用药后，以针刺皮肤的方法测定感觉阻滞情况，第一个30 min内每5 min测定1次，过30 min后每15 min测定1次。以出现针刺痛感明显减轻时为感觉阻滞起效时间，而对针刺痛感完全无痛时视为痛觉消失时间；以完全无法抬腿时视为运动阻滞的起效时间，而从无法抬腿至恢复抬腿之间的时间视为运动阻滞时效。

1.3.2评估运动阻滞程度 采用改良的Bromage法评估，0级：下肢活动正常，可抬腿；1级：无法抬腿；2级：无法屈膝；3级：踝关节无法背屈。

1.3.3评估镇痛效果 采用视觉模拟评分法(VAS)，0～1分为无痛，2～3分为良好，3～4分为基本满意，>5分为较差。

2 结果

2.1感觉、运动阻滞比较 方差分析显示，各组感觉阻滞、运动阻滞的差异有统计学意义(P<0.05)。LSD-t检验两两比较后发现，B组、C组感觉阻滞起效时间和痛觉消失时间显著短于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，B组和C组间则无显著性差异(P>0.05)。与A组、B组比较，C组运动阻滞起效时间及运动恢复时间较长，运动阻滞程度较重，差异均有统计学意义(P<0.05)，而A组、B组之间无显著性差异(P>0.05)，见表1。

表1 3组产妇感觉、运动阻滞情况的比较

1)P<0.05，与A组比较 ；2)P<0.05，与B组比较 。阻滞程度是按改良的Bromage法评估得分

2.2术后不同时段VAS评分比较 方差分析显示，各组术后2 h、12 hVAS评分的差异有统计学意义(F=5.31、4.29，P<0.05) ，术后24 h VAS评分无显著差异(P>0.05)。两两比较发现，B组和C组的术后2 h、12 h VAS评分显著低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，而B组、C组VAS评分之间无显著性差异(P>0.05)，见表2。

表2 3组术后不同时段的VAS评分比较

1)P<0.05，与A组比较

2.3不良反应 A组和B组嗜睡、恶心和呕吐、皮肤瘙痒的发生率均较C组下降，差异有统计学意义(P<0.05)，而呼吸抑制的发生率无显著差异(P>0.05)，见表3。

表3 3组不良反应发生率比较

1)P<0.01，与C组比较

3 讨论

目前大量研究认为，局麻药物与阿片类药物合用对硬膜外阻滞麻醉及术后镇痛的效果最为理想，现已逐渐成为镇痛方案的首选[3]。以罗哌卡因为代表的局麻药物对心血管和神经系统的毒性较低，感觉阻滞效果良好，但可能引起低血压、运动受限等

不良反应。阿片类药物主要通过激动中枢κ受体发挥脊髓镇痛的作用，同时兼有一定镇静效果，药物成瘾性低，且一般不随药物剂量加大而增加用量[4]，但同样存在恶心和呕吐、呼吸抑制及皮肤瘙痒等不良反应。因此，低浓度罗哌卡因联用布托啡诺进行剖宫产的硬膜外阻滞，可有效减少药物用量及副作用，同时增强麻醉与镇痛效果[5]。

理论上说，在其他药物(布托啡诺)用量相同的情况下，随着局麻药浓度的增加，PCEA镇痛效果及运动阻滞的程度也将随之增加[6]。本研究结果发现，在同样联用3 mg布托啡诺的情况下，0.15% 罗哌卡因(B组)、0.20% 罗哌卡因(C组)的起效快，镇痛效果也优于0.125% 罗哌卡因(A组)。进一步分析发现，C组与A组、B组比较，其运动阻滞程度明显加重(P<0.05)，这可能与两药的协同作用由于高浓度罗哌卡因所致的运动阻滞和增强有关，而导致患者肢体活动受限时间延长，从而影响其术后恢复[7,8]。B组、C组术后2 h、12 h VAS评分显著低于A组而术后24 h VAS评分3组间无显著性差异(P>0.05)，提示0.15%罗哌卡因联用3 mg布托啡诺(B组)可发挥最佳的阻滞效果及镇痛效果，早期镇痛效果更优。不良反应方面，A组、B组在嗜睡、恶心和呕吐、瘙痒的发生率均明显低于C组，说明适当降低罗哌卡因的浓度在确保镇痛效果的同时，还能有效降低麻醉药所致的毒副作用。

综上所述，0.15 %罗哌卡因联用3 mg布托啡诺硬膜外阻滞用于剖宫产镇痛起效快，感觉阻滞与运动阻滞分离效果良好，药品不良反应较轻，值得临床推广。

【参考文献】

[1] Boulier V，Gomis P，Lautner C，etal．Minimum local analgesic concentrations of ropivacaine and levobupivacaine with sufentanil for epidural analgesia in labour[J]．Obstet Anesth,2009，18(3)：226-230．

[2] 王 平，陈本祯．不同浓度罗哌卡因联用舒芬太尼用于产妇分娩镇痛的临床研究[J]．临床麻醉学杂志，2010，27(2)：176-177．

[3] 邹家平，曹少珍，傅丽英．布托啡诺复合罗哌卡因用于剖宫产硬膜外镇痛的研究[J]．当代医学，2009，15(6)：19-21．

[4] 张建杏，孙 怡，赵国栋．布托啡诺在术后镇痛中的不同用法探讨[J]．实用医学杂志，2010，26(5)：847-849．

[5] 谢宝富，肖笑雨，杨禄坤．不同浓度罗哌卡因联用布托啡诺患者自控硬膜外镇痛的临床比较[J]．中国实用医药，2009，4(6)：15-16．

[6] 瞿 健，赵丽萍，沈晓凤．不同剂量布托啡诺联合罗哌卡因用于硬膜外分娩镇痛[J]．临床麻醉学杂志，2010，26(1)：46-48．

[7] 董江龙，康海燕，宋万军，等．不同剂量布托啡诺对罗哌卡因硬膜外阻滞的影响[J]．河北医科大学学报，2009，30(2)：177-178．

[8] 瞿煦临，李 江．0.5%罗哌卡因联用布布托啡诺在剖宫产中的应用[J]．医学信息，2011，24(2)：640-641．