临床药师参与肝脓肿的药物治疗实践

战玉红，程丽萍，郇 瑜，苑振亭

(解放军第二三〇医院药剂科，辽宁丹东 118000)

随着全程化药学服务的发展，临床药师的角色逐渐变得丰富和多元化，工作范畴也进一步扩展。现报告一例解放军第二三〇医院临床药师参与患者肝脓肿的治疗，提示药师和医师所掌握的知识有着结构性的差别，临床药师应发挥药学专业特长，与医师一起组成治疗团队，优化治疗方案[1]。

1 病史摘要

患者43岁，男性，因“发热伴全身皮肤黄染5 d”于2012-05-16入院。2012-05-11晚患者无明显诱因发热，体温达39 ℃，伴有全身皮肤黄染、周身酸痛、乏力、出汗。外院抗感染治疗无效，来本院急诊时化验见血象增高， 白细胞17.1×109/L， 中性粒细胞0.95， 肝、肾功能异常， 丙氨酸氨基转移酶 78 U/L、门冬氨酸氨基转移酶89 U/L、 肌酐165 μmol/L， 询问病史于15年前因患“肝脓肿”行手术治疗。

2 主要治疗经过和药学服务

入院诊断为：(1)细菌性肝脓肿，(2)菌血症，(3)感染性休克(早期)，(4)急性胆囊炎，(5)胆石症。医师给予抗感染、保护肝脏、抗休克、抑酶等对症治疗，抗感染治疗使用了注射用厄他培南钠。用药后患者体温无明显变化，夜间体温最高39.2 ℃。第2天(d 2)血培养结果提示感染菌为大肠杆菌产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamase,ESBLs)菌，对亚胺培南/西司他汀钠、头孢他啶敏感，对厄他培南不敏感。临床药师建议抗菌药物选用注射用头孢他啶，但医师考虑该患者病情危重，曾在外院使用过头孢哌酮钠/舒巴坦钠治疗无效， 故选用了注射用亚胺培南/西司他汀钠， 1 g，bid。 药师提出注射用亚胺培南/西司他汀钠有一定的肝、肾毒性，应调整剂量，少量多次给药，医师予以采纳。调整注射用亚胺培南/西司他汀钠用量为500 mg，q6 h。

2012-05-18患者病情无好转，夜间出现寒战高热，同时CT提示肝右后叶上段脓肿。医师认为感染控制不佳可能与胆部感染有关，于2012-05-19行内窥镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，术后给予生长抑素粉针3000 μg抑制胰酶分泌。术后患者体温下降，自觉症状减轻，感染指标有所好转。患者使用注射用亚胺培南/西司他汀钠3 d后，体温又有所升高，2012-05-20复查血象提示感染加重。医师考虑可能为球菌二重感染，暂给予万古霉素进行经验性抗球菌治疗。药师提醒医师，万古霉素具有严重的肾毒性，而目前患者肾功能损伤明显(肌酐值为156 μmol/L)，如果使用万古霉素，会加重肾脏负担，造成更加严重的损伤。医师采纳药师的建议，选用利奈唑胺注射液600 mg，ivgtt，bid。当天夜里，患者体温下降至38.3 ℃，用药d 3患者体温恢复正常，复查血象与肝功能， 均

较前好转，提示治疗有效。2012-05-24在继续使用利奈唑胺的同时，增加注射用亚胺培南/西司他汀钠，剂量为500 mg，tid。2012-05-28行肝脓肿穿刺引流术，并保持胰胆管引流通畅，感染得到很好的控制，停用利奈唑胺。2012-06-04各项指标接近正常(见表1)，患者精神状态良好，于当日出院。

表1 患者出入院各项指标比较

3 讨 论

3.1 了解肝脓肿，针对病原菌制定抗感染方案

3.1.1 根据药敏结果结合诊断确定抗感染治疗方案 常见的肝脓肿有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两种。细菌性肝脓肿是肝脏受化脓性细菌感染后，因未及时或正确处理而形成脓肿[2]。细菌性肝脓肿以肺炎克雷伯菌、大肠杆菌感染

多见，治疗宜及时采取个体化和综合措施，必要时应早期外科处理。保守的治疗原则除应用全身支持疗法，如纠正水、电解质紊乱，纠正低蛋白血症等以外，主要是应用抗生素抗感染治疗。在临床药师介入时已明确患者感染的致病菌为大肠杆菌产ESBLs菌，该菌是引起呼吸道和泌尿生殖道感染的常见条件致病菌，表现出较严重的多重耐药性,并常导致严重的院内感染，使得抗感染治疗变得棘手。近年来大量文献证实，产 ESBLs是造成大肠杆菌对大多数抗菌药物包括第三代头孢菌素产生耐药性的重要原因。目前，对产ESBLs的大肠杆菌敏感的抗菌药物不多，经与医师讨论后，进行了药敏试验，结果提示对亚胺培南/西司他汀钠敏感，药师建议调整给药剂量，医师予以采纳，不仅减轻了肾脏负担，同时保持了有效治疗浓度，达到了更好的治疗效果。

3.1.2 根据患者的肝、肾功能和疾病状况调整用药 医疗团队把患者的用药安全放在第一位，患者使用注射用亚胺培南/西司他汀钠3 d后无好转，医师考虑可能与胆道结石瘀阻有关，行ERCP术，术后患者感染指标有所好转，体温逐渐恢复正常。但2 d后，患者再次出现发热的情况，医师初步判断为二重感染，并决定进行抗G+菌治疗，选择了万古霉素。临床药师认为，万古霉素虽然对抗G+菌有很好的疗效，但副作用较大；严重的不良反应，如过敏反应、肾功能衰竭等时有发生[3]，一旦出现肾损害，即使停药，肾功能也不能完全恢复，常遗留长期蛋白尿现象。综合考虑患者的肾功能，药师认为应选择安全系数大、毒副作用小的利奈唑胺，医师予以采纳。利奈唑胺是唑烷酮类药物，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐万古霉素葡萄球菌等均有较强的抗菌活性。资料显示，利奈唑胺的非肾脏清除率占65%，无须对肾功能不全患者调整剂量。现有临床资料认为，应用利奈唑胺治疗G+菌感染的高龄患者不仅具有较好疗效而且安全性高[4]。经过近20 d的治疗，患者各项指标明显好转，肾功能损伤未进一步加重。复查CT示肝右后叶上段脓肿，与前片(2012-05-17)比较病变范围明显缩小。患者病情得到控制，立即采用减药或降阶梯治疗。

3.2 临床药师与医师合作，共同发挥治疗团队的作用 临床药师利用自身药学知识丰富的特点，帮助医师正确选择药物，减少药物对患者的危害。如抗菌药物的使用和选择就存在很大的讨论和研究的空间，由于长期使用抗菌药物使细菌产生耐药性，并在抗生素诱导下耐药机制不断发生变化，形成高耐药菌与多重耐药菌。这就要求医务工作者在使用抗菌药物时能初步判断致病菌，合理选择抗菌药物；依据药敏试验结果并结合患者实际情况，及时更换抗菌药物。目前临床药师的工作主要集中在书写药历，对药品没有足够的精力和时间进行深入理解，使临床药师的作用发挥受到限制。药师参与临床治疗是今后医院药学发展的必然趋势[5]，也为临床药师开展药学服务提供了平台和空间。临床药师在融入临床一线的同时，应加强学习，以便运用丰富的药学专业知识，结合具体病情，协助医师制订个体化给药方案，并全程监测用药，保证药物治疗的安全、有效、经济和合理。

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