超选择性子宫动脉栓塞术治疗难治性产后大出血56例疗效分析

单 莺，戴海燕，张 薇

(上海浦东医院妇产科，上海 201300)

产后出血作为产科严重的并发症，是引起孕产妇死亡的最主要原因之一，其发生率占分娩总数的2%～3%[1]。以往常采用保守治疗作为治疗产后出血的首选治疗方法，但有少数患者经保守治疗无效后,为挽救生命而最终切除子宫。随着介入技术的进步以及在产科领域广泛应用, 我院妇产科成功的采用超选择子宫动脉栓塞术(super selective uterine artery embolization，SSUAE)用于难治性产后大出血(intractable postpartum hemorrhage，IPH)患者的治疗，取得了良好的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2009年1月至2013年9月在我院就诊的88例难治性产后出血患者。其中选择56例行超选择子宫动脉栓塞术为栓塞组，患者年龄20～38岁，平均(25.8±3.5)岁，初产妇41例，经产妇15例；顺产35例，剖宫产21例。32例选择行子宫切除术为切除组，患者年龄21～37岁，平均(24.7±4.1)岁，初产妇22例，经产妇10例；19例顺产，剖宫产13例。所有患者均曾采取宫腔塞纱、盆腔动脉结扎等[2]保守方法治疗止血,但效果不佳。两组产妇一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方 法 对56例难治性产后出血患者采用Seldinger技术行股动脉穿刺，通过DSA明确出血部位及范围后，将导管超选择性送入子宫动脉，造影证实无误后用注射器将明胶海绵颗粒分别注入两侧子宫动脉内，并行髂内动脉造影，确认栓塞成功无造影剂外溢后拔管，局部加压包扎止血，平卧24 h以上。32例行选择行子宫切除术。术后两组给予抗感染和支持治疗，严密观察阴道出血情况、宫体有无压痛、生命体征变化及并发症情况，血压平稳24 h确定无出血后，给予常规妇产科护理。

1.3 观察内容 观察、纪录两组手术时间、止血效果、出血量(采用临床常用的容量法+称重法综合计算)和术后并发症。

1.4 统计学方法 本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析处理，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 动脉造影表现 栓塞组56例患者均插管成功。术前动脉造影出血表现为在宫腔内造影剂呈弥漫性、局灶性分布,子宫动脉扭曲变粗,可见宫体染色明显。将导管超选择入子宫动脉,行子宫动脉造影,确认无造影剂渗出,出血已停止,造影显示盆腔血管走行清晰,出血征象消失(如图1，图2)。

图1 栓塞前子宫动脉造影剂外溢

2.2 两组手术时间、止血效果和出血量比较(表1) 由表1看出栓塞组手术时间短于切除组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组止血效果比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组出血量比较差异有统计学意义(P<0.05)。

图2 栓塞后子宫动脉出血征象消失

表1两组手术时间、止血效果和出血量比较

组别例数平均手术时间(min)止血效果[n(%)]平均出血量(ml)术后并发症栓塞组5636.8±3.155(98.21)2 266±5223切除组3267.2±6.631(96.88)3 117±5674P<0.05>0.05<0.05>0.05

2.3 术后并发症 栓塞组术后有3例发生了并发症,主要为栓塞后综合征表现;切除组有4例发生了并发症,主要有疼痛、轻度发热、恶心、呕吐等表现,经对症处理后症状均消失。两组均未见子宫坏疽、宫腔粘连等严重并发症发生。两组并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

难治性产后大出血是指胎儿娩出1 h内产妇产后出血经各种保守治疗无效，出血量超过1 500 ml或已导致凝血功能障碍、多器官功能衰竭。IPH是产科严重的并发症，该症主要由子宫收缩乏力、胎盘粘连等原因所致，是导致产妇死亡的重要原因。传统治疗IPH的方法包括盆腔动脉结扎术或子宫切除术等。盆腔动脉结扎术常因术中出血血管难分离,出血不止易形成凝血块,盆腔侧支循环不易建立等因素,造成了盆腔内动脉结扎手术技术操作难度高,手术风险大、成功率较低[3]，限制了盆腔动脉结扎术的临床应用。子宫切除术虽然止血效果明显，但以牺牲患者的器官为代价[4]，给患者带来严重的心理及精神负担，影响患者的生存生活质量。

1979年Brown等[5]首先报道了产后出血的介入治疗，此后随着临床介入治疗技术的进一步完善发展，采用超选择子宫动脉栓塞术已成为治疗IPH的一种直接有效方法[6]。子宫动脉作为髂内动脉的分支,是产后大出血中最为常见的出血血管，采用SSUAE可直接插管到子宫动脉，通过造影显示血管的出血部位和范围，可同时直接把出血动脉的远侧及近侧支栓塞住，另外可一并阻断其近侧及侧支供血，达到迅速、彻底止血的效果[7]。并且由于控制组织缺血在最小程度内，加之其他吻合支的存在，对盆腔其它脏器血供影响较小，能够保证子宫有充分的代偿血供，不会发生缺血性坏死[8]。SSUAE常采用明胶海绵颗粒作为栓塞剂，经2周左右可使堵塞血管再通，对栓塞器官的血供影响程度最低。据报道[9-10]超选择子宫动脉栓塞术并发症的发生率为6%～7%，常见临床表现有臀部疼痛，低热、恶心、呕吐等，一般无需特殊治疗，必要时对症处理即可。本组56例采用SSUAE治疗的产后大出血患者，均取得了满意的临床治疗效果，除部分患者出现轻微并发症症状外，无子宫坏疽、宫腔粘连等严重并发症发生。与子宫切除组相比，超选择子宫动脉栓塞术在减少出血量和缩短出血时间上明显优于子宫切除术(P<0.05)，在严重的产后大出血治疗中SSUAE成功率可达到91%～100%[11]。因此，对于短时间内出血多且无法止血，患者年轻又有生育要求的应及早考虑行介入治疗，尽量保留患者生育功能。当产后出血严重而又无法实施介入治疗时，应及时行子宫切除术，以挽救患者生命为第一位。

综上所述，超选择性子宫动脉栓塞术不仅能明确出血部位及范围并做栓塞治疗，而且具有手术时间短、止血迅速彻底、可保留患者子宫等优点,提高了患者生存生活质量，即使一次栓塞失败后也可再次栓塞或实施动脉结扎或子宫切除术治疗，具有广泛的临床应用推广价值，可作为治疗难治性产后大出血的优选治疗方法。但目前在手术适应证、栓塞剂的最佳剂量以及术中术后突发症状的处理等方面尚待进一步深入研究[12]。

参考文献

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