上海市浦东新区流动人口妊娠期梅毒筛查及治疗结果临床分析

丁晓颖， 陆玲玲

(上海市浦东新区妇幼保健院妇产科，上海 201206)

梅毒是由苍白密螺旋体感染引起的慢性全身性性传播疾病。在妊娠期，梅毒螺旋体可以经过胎盘传给胎儿引起流产、死胎、早产或先天梅毒等，严重影响围生期母婴健康。世界卫生组织要求，至2015年，对妊娠期梅毒的筛查率及治疗率均要达到90%以上。但是，我国对妊娠期梅毒的筛查及治疗现状并不乐观，其难点之一便是外来流动人口的孕期管理问题。据报道，妊娠期梅毒的发病率目前0.5%左右[1]，而流动人口中的发病率更高[2]。浦东新区是上海市流动人口聚居地，至2013年，流动人口已占全区人口的46.27 %。本文回顾性研究了2008年至2013年在上海市浦东新区妇幼保健院产前检查及分娩的产妇梅毒筛查及治疗情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料及分组 2008年1月至2013年10月，上海市浦东新区妇幼保健院产科对61 855例行首次产前检查的孕妇进行梅毒筛查，期间共发现妊娠期梅毒270例，所有患者均为隐性梅毒。按人口性质将确诊为妊娠期梅毒的患者分为流动人口组(216例)及户籍人口组(54例)，按是否接受驱梅治疗，将流动人口妊娠期梅毒患者分为治疗组(191例)和未治疗组(25例)。

1.2 诊断标准

1.2.1 妊娠期梅毒[3]①性病接触史；②有梅毒的临床症状和体征；③所有首次产前检查的孕妇取肘静脉血采用TRUST方法进行梅毒初筛，同时行滴度测定，阳性者再取静脉血行梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)，双阳性者确诊为梅毒。 TRUST试剂盒由上海荣盛生物药业有限公司提供，TPPA试剂盒由日本富士瑞必欧株式会社生产。

1.2.2 新生儿梅毒感染 确诊为梅毒的孕妇，其新生儿出生后取头皮静脉血查TRUST滴度和TPPA，同时体格检查判断有无先天性梅毒的体征表现，即肢端掌趾脱皮、糜烂，皮肤斑疹，肝脾肿大，腹部膨隆，呼吸困难，贫血、肝功能受损或病理性黄疸等。新生儿血RPR和TPPA均阳性，诊断新生儿梅毒感染。如伴有新生儿两种或两种以上先天梅毒的临床表现，即诊断为先天梅毒儿。

1.3 治疗方案 苄星青霉素G 240万U，分两侧臀部肌肉注射，1次/周，连续用药3周为一个疗程。对于以往青霉素皮试阳性史者，予以再次青霉素皮试，仍为阳性者予以头孢曲松0.5 g肌肉注射，1次/d，连续用药10 d为一个疗程；青霉素皮试强阳性或以往青霉素严重过敏史者予以红霉素500 mg，4次/d，连续用药30 d。妊娠28周以前确诊者，自确诊起及妊娠末3个月共予以驱梅治疗二个疗程，妊娠28周以后确诊者行一个疗程治疗。

1.4 随访 妊娠期梅毒患者自首次确诊后即接受每月复查TRUST滴度1次，直至临产；新生儿出生后及满1月时做TRUST和TPPA检测，诊断为先天梅毒儿者予以规范驱梅治疗。孕妇梅毒患者所娩新生儿出生时TRUST阴性者仍需随访，出生满3、6个月龄时复查，仍为阴性且无先天梅毒临床表现者可排除梅毒，结束随访。

1.5 统计学方法 应用SPSS 15.0统计学软件包进行χ2检验，不符合χ2检验的数据采用Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 流动人口妊娠期梅毒年度筛查情况 纵观2008年至2013年浦东新区流动人口中妊娠期梅毒的筛查及患病情况，从2008年到2009年，筛查率从95.47%上升至97.83%，到2010年小幅回落，之后到2013年又呈上升趋势，达99.75%；流动人口中妊娠期梅毒的患病率2008年为0.71%，随后开始下降，至2011年又回升至0.71%，之后至2013年又成明显下降趋势，2013年降至最低点(0.38%)。见表1。

表1 浦东新区流动人口妊娠期梅毒筛查结果 [n(%)]

2.2 不同人口性质的妊娠期梅毒患者不良妊娠结局 两组孕妇间胎窘和新生儿梅毒的发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组孕妇间早产、新生儿畸形、胎儿宫内生长受限和围生儿死亡的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 驱梅治疗对流动人口妊娠期梅毒患者妊娠结局的影响 两组孕妇间早产、胎窘、新生儿梅毒、胎儿宫内生长受限的发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；新生儿畸形和围生儿死亡的发生率两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 流动人口与户籍人口妊娠期梅毒患者的不良妊娠结局比较 [n(%)]

表3 治疗组与非治疗组不良妊娠结局的比较 [n(%)]

3 讨 论

3.1 流动人口妊娠期梅毒筛查现状及其重要性 妊娠期梅毒的发病现状令人堪忧，据临床相关研究显示，近年来我国妊娠期梅毒和先天梅毒的发病率呈现不断增长的趋势[4]，已严重威胁到围生期母儿生殖健康。由于大部分的育龄妇女不能在婚前和孕前常规筛查梅毒，同时绝大多数妊娠期梅毒孕妇无明显临床症状，表现为隐性梅毒，不通过血清学检测是难以发现的，因而孕期筛查梅毒成为目前临床上发现妊娠期梅毒最重要的时期。WHO提出，到2015年，各国妊娠期梅毒的筛查率及治疗率均需达到90%以上[5]，但是，多项调查报道，流动人口因求医意识差[6]、依从性低、居住地变更、经济状况不稳定等原因，难以做到规范定点的产前检查。浦东新区是上海市流动人口最集中的区域，据统计，至2013年，浦东新区的常住人口育龄妇女数已达到154.9万人，其中流动人口育龄妇女数91.0万人，这一人口结构大大增加了孕产妇管理的难度。 据报道2002-2006年上海市流动人口的妊娠期梅毒的发病率为371.7/100 000，显著高于同期户籍人口的发病率(152.6/100 000)[7]，随之而来的是流动人口中的不良妊娠结局发病率的上升。本文调查显示流动人口组妊娠期梅毒的发病率(0.57%)明显高于户籍人口组(0.23%)，较Zhu等[7]报道的发病率又有所上升，其中胎窘和新生儿梅毒的发生率也显著高于户籍人口组，因此，加强流动人口的妊娠期梅毒筛查已成为迫在眉睫的公共卫生问题。本文调查显示，2008—2013年在我院产检和分娩的流动人口产妇中，37 614例孕妇孕期接受了梅毒筛查，平均年筛查率达到了98.9%，超过了WHO的要求，191例患者在首次产检时得到确诊并接受了积极地驱梅治疗，治疗率为88.43%，尚未达到WHO的要求，其原因是这些患者孕期从无产前检查，入院待产时才得到确诊已为时太晚，孕期得不到及时有效的驱梅治疗，因此，对于外来流动人口的育龄夫妇予以正确的孕产期健康教育及产前检查的普及是降低母儿不良妊娠结局的重要环节，应该引起我们妇幼保健工作者的充分重视。同时，我们也看到除了2010年的筛查率和2011年的治疗率有所下降外，2008-2013年我院对外来流动人口的妊娠期梅毒筛查率及治疗率总体呈现上升趋势，可能与上海市自2009年来开展免费孕前检查，加强了孕前指导有关。

3.2 妊娠期驱梅治疗的有效性 众所周知，梅毒是由苍白密螺旋体感染引起的慢性全身性性传播疾病。对于妊娠期梅毒患者，过去认为妊娠16周前，胎盘绒毛细胞滋养层有屏障作用，胎儿不受感染，妊娠16周后滋养层细胞萎缩,至24周完全退化，梅毒螺旋体才得以通过胎盘进入胎儿血循环，引起宫内感染。近年来，电镜检查发现细胞滋养层存在于整个妊娠期，也就是说，在整个孕期胎儿均有可能感染梅毒的风险。梅毒如未经治疗，可导致胎儿自然流产或死产(17%～46%)、早产或低出生体质量(25%)、新生儿死亡(12%～35%)或婴儿感染(21%～33%)，不良妊娠结局发生率为36%～81%[8]。妊娠期驱梅治疗应及早、足量、正规应用青霉素[9]，这种有效的干预措施可以达到明显减少梅毒的垂直传播和妊娠严重合并症的目的。青霉素仍是目前治疗妊娠期梅毒的首选药物，它既可以治疗孕妇梅毒，又可以预防或减少新生儿梅毒感染。本组资料显示，在216例流动人口妊娠期梅毒患者中，孕期得到积极驱梅治疗的191例产妇其早产、胎窘、新生儿梅毒和胎儿宫内生长受限的发生率显著低于未治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明孕期积极地驱梅治疗可以有效降低妊娠期梅毒患者不良妊娠结局的发生。

综上所述，我们应普及流动人口育龄妇女及其配偶的孕前检查，加强对这一特殊人群的性健康教育，发现梅毒血清学阳性，尽量争取患者得到充分治疗后再考虑妊娠。提高孕期梅毒的筛查率，尽管不能完全避免不良妊娠结局的发生，对妊娠期梅毒患者做到早诊断、早治疗仍然对改善其妊娠结局、提高出生人口素质有着重要的意义。

参考文献

[1]Hong F C，Liu J B，Feng T J，etal．Congenital syphilis：all economic evaluation of aprevention program in China[J]．SexTransmDis，2010，37(1)：26-31．

[2]邱莉霞，胡瑞娟，许宗严. 深圳市福田区2005-2011年妊娠梅毒患者流行病学分析[J].实用预防医学，2012,19(8)：1215-1217.

[3]丰有吉，沈 铿，主编.妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2011：294-296.

[4]Wu D D, Hong F C, Feng T J,etal．Congenital syphilis:refining new born evaluation and management in Shenzhen，southern China[J]．SexTransmInfeet，2010，86(4)：280-284．

[5]World Health Organization(2007).The global elimination of congenital syphilis: rationale and strategy for action.Geneva: World Health Organization. Available: http://www.who.int/reprod-uctivehealth/publications/rtis/9789241595858/en/index.html.Accessed 17 January 2013.

[6]蒋汝刚，付 翔，周 静，等．流动人口已婚育龄妇女生殖道感染相关情况及球衣行为调查[J]．中国计划生育学杂志，2011,19(2)：94-97．

[7]Zhu L,Qin M,Du L,etal.Maternal and congenital syphilis in Shanghai,China,2002 to 2006[J].IntJInfectDis,2010,14(3):e45-e48.

[8]中华医学会妇产科分会感染性疾病协作组.妊娠合并梅毒的诊断和处理专家共识[J].中华妇产科杂志，2012,47(2)：158-160.

[9]黄艳仪．王沂峰,黄东健，主编．妇产科危急重症救治[M]．第6版．北京：人民卫生出版社,2011:279-280．