股部带蒂皮瓣修复小儿足跟软组织缺损的临床观察及护理体会

高玉珍,牛 鸣

(甘肃省张掖市甘州区人民医院，张掖 734000)

小儿足跟部软组织损伤后由于足踝部特定的解剖结构,软组织少,损伤很难愈合，临床上已有几种修复方法，各有优缺点。2010年1月至2012年6月，我科采用臀股部带蒂皮瓣移植修复10例，由于我们重视了术前与术后的护理，有效的预防了术后并发症，皮瓣移植全部成活，取得了满意效果，现将护埋体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组10例，男7例，女3例。年龄最小4岁，最大13岁，平均年龄6.5岁。左侧8例，右侧2例。软组织缺损面积：3.0 cm×4.0 cm～4.5 cm×8.0 cm。损伤原因：交通事故伤6例，机械伤1例，重物砸伤3例。均切取同侧臀股部皮瓣。皮瓣面积最大5.0 cm×9.5 cm，最小4.0 cm×6.0 cm，供区创面一期直接缝合。手术时机：因急性创伤所致4例，采用急症手术修复，6例为陈旧性损伤病例，行择期手术修复。

1.2 治疗方法

1.2.1 皮瓣设计 该皮瓣以臀下动脉皮支为其血供，在大转子至坐骨结节联线中内1/3交界处，臀下动脉皮支由臀大肌下缘穿出，与股后皮神经伴行，向股后下部走行，达腘窝上缘。术前用多普勒血流探测仪沿股后正中线，能探及血管走行。以血管神经走行为纵轴，臀大肌下缘为蒂部，比受区稍大设计皮瓣。一般将患足足跟向臀部靠拢，就能测出所需皮瓣的长度。

1.2.2 手术步骤 先行受区清创，清除皮缘瘢痕和创面炎性肉芽组织。然后，依术前皮瓣设计线，先切开皮瓣两侧，深度至深筋膜下。再切开皮瓣远端，此时可见股后皮神经与伴行血管，紧贴深筋膜深面向下走行，将其连带在皮瓣内，从深筋膜下，由远向近掀起皮瓣。将皮瓣解剖至臀大肌下缘为止，此处能清晰辨认出进入皮瓣的臀下动脉皮支及股后皮神经。供区创面直接缝合，将膝关节屈曲，使患肢足跟靠近同侧臀股部皮瓣蒂部,用带蒂皮瓣修复足跟部创面(图1)。第8天开始行断蒂训练，一般18～21 d可断蒂。断蒂时，应从蒂部将股后皮神经解剖出，从近端切断，去除外固定，伸直膝关节，在手术显微镜下，将皮瓣蒂部股后皮神经与受区足跟部腓肠神经相吻合。

图1 臀股部皮瓣修复足跟部创面示意

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理 心理干预外科皮瓣转移对患儿心理上是一种重创，由于疼痛的耐受性差，常有哭闹不配合治疗的现象，发生在4～7岁的年龄段为多。而家长常常担心手术能否成功，皮瓣的成活后的外形，是否会影响肢体功能的恢复，考虑日后的上学与将来的工作是否会受到影响。还担心小孩能否耐受皮瓣转移后被动体位的固定，而致情绪低落。因此我们首先对家长主动进行针对性心理治疗，介绍手术方式、同类病例愈后效果，说明带蒂皮瓣不同于吻合血管的皮瓣，成活率高于后者。由于小孩关节活动度优于成人，这种术式与其它方法相比，有其独特的优点。使其对手术成功有信心，引导小孩积极配合治疗[1-2]。

基础护理由于皮瓣供区在臀股部，故供区备皮范围应从患肢髂后上棘至股后下1/3，重点做好会阴部的清洗。受区在足跟部，故受区备皮范围应从趾尖至小腿上1/3，以肥皂水清洁备皮就行，因为是小儿可不用备皮刀，也禁用脱毛剂，以防止过敏影响皮瓣颜色的观察。备皮时应观察皮瓣供区的皮肤颜色，以便于与皮瓣转移后的颜色对比。对陈旧性损伤病例，行择期手术修复，术前应行适当膝关节伸屈训练，使膝关节屈曲时能自如的使足跟部能接触到同侧臀股部，以满足术中臀股部皮瓣能无张力的修复足跟部创面。

1.3.2 术后护理

1.3.2.1 体位护理 术后体位安置是保证皮瓣血供和促进静脉回流的重要措施。术后用石膏固定维持膝关节屈曲位置，维持臀股部皮瓣修复足跟部创面的位置。向患儿及家属讲解保持体位的重要性，只有断蒂后才能伸膝，断蒂前不小心的伸膝动作，有可能会造成修足跟的皮瓣从创面撕脱，造成创面修复失败。应避免发生在翻身时发生皮瓣受压、打折或牵拉性损伤。要特别注意会阴部护理，防止污染皮瓣修复区。对不配合的小孩，夜间最好要用尿不湿。3 d内应限制在床上平卧和侧卧位休息。3 d后可在患儿能耐受的情况下逐渐坐轮椅或扶拐下地活动。术后用石膏托固定术侧踝关节18～21 d。断蒂后逐渐锻炼患肢膝关节功能，一周左右多能恢复正常。4周开始练习足跟部分负重，6周逐渐开始足跟完全负重。

1.3.2.2 皮瓣观察与护理 皮瓣毛细血管充盈试验的方法：患儿回病房后，皮瓣中部留有术后观察皮瓣用的窗口，我们用一次性注射器上的针头保护套管，前部盲端用拇、食指捏住，开口端垂直轻压皮瓣皮肤表面，并迅速移开，在皮肤表面可见一白色圈在1～2 s内由白变为正常肤色，表明皮瓣毛细血管充盈试验正常。若白色圈在3～4 s内才由白变为正常肤色，说明皮瓣毛细血管充盈试验减慢，多表明是皮瓣动脉供血不足。若白色圈迅速，应视为毛细血管充盈试验加快，多表明是皮瓣静脉回流受阻。我们体会用这种方法进行皮瓣毛细血管充盈试验，取材简便，操作方便且易于观察。皮瓣表面温度的观察：皮瓣表面的温度也是反映皮瓣血液循环的重要指标[3-4]。我们主张在测皮瓣毛细血管充盈试验时一起进行，以减少对患儿休息的影响。用电子测温仪每小时测一次。操作时应注意：①应与对侧肢体和周边皮温相比较；②注意排除局部烤灯对测温的影响；③配合指腹触摸皮瓣表面温度；④不能过分依赖电子测温仪，以防仪器操作的失误。患儿从手术室返回病房时，由于受外界温度的影响，皮瓣温度比正常皮温稍低，但随局部加温和室温的提高，皮温逐渐恢复正常。若皮温比对侧肢体和周边皮温相比低4～5 ℃且伴有毛细血管充盈试验减慢，多表明是皮瓣动脉供血不足[5]。③皮瓣颜色的观察：该方法由于是带蒂移植，没有进行血管吻合，术后也不需用抗凝剂，不会发生与血管吻合有关的并发症。但皮瓣因受压、蒂部打折或牵拉会影响皮瓣成活[6]。特别是皮瓣颜色改变更能直接反映皮瓣的供血情况。本组有1例术后48 h发生皮瓣温度比正常皮温低，且伴有毛细血管充盈试验加快，皮瓣颜色逐渐呈暗紫色，表明发生皮瓣静脉回流受阻，立即松开包扎敷料检查，发现是皮瓣蒂部缝合太紧所致，间断拆除缝线后皮瓣颜色逐渐恢复正常。为了观察皮瓣颜色，皮瓣观察窗禁用带色消毒液，以免影响对皮瓣颜色的观察。此外，应注意室温与局部温度的保持：术后常规用60周鹅颈灯对移植肌瓣区灯烤保温，灯距20～30 cm,温度应维持在33～35 ℃以上[7]。要注意保持局部清洁，一旦发现小便浸湿敷料，应及时更换。病房尽量减少探视。断蒂的训练也不容忽视，只要伤口愈合好，就应从第8天开始行断蒂训练，不要等到拆除伤口线后再进行。早期行断蒂训练，有利于皮瓣与受区侧支循环的建立和肢体功能恢复。已般18～21 d可断蒂。可采用血流阻断器训练方法。血流阻断器的制做：由空心管和橡皮筋两部分组成。空心管为一次性注射器针头保护套管，将尖部去除1.5 cm，使盲端变为空心管；将血管蒂套入橡皮筋(手术用橡皮手套的橡皮筋)，使橡皮筋穿过空心管，向前推空心管即能达到阻断血流的作用，然后用血管钳夹住橡皮筋维持张力。阻断血流2 h皮瓣无颜色改变时，即可确定断蒂时间。我们选择术后8 d开始行断蒂训练，训练的频率与时间和传统方法相类似。我们所介绍的血流阻断器训练方法容易掌握，未发生过与断蒂训练有关的并发症。

2 结 果

本组病例术后皮瓣血运正常，术后最初3 d局部稍有些肿胀，没有影响皮瓣血运，1周左右肿胀完全消退。1例受区皮缘发生表浅感染，经短期换药处理愈合。其余病例术后经过顺利，皮瓣全部成活。随访1.5～4年，平均2.5年，皮瓣均恢复了感觉，两点分辨觉为13～16 mm。供区愈合满意，患儿对屈曲膝关节固定的体位耐受性很好，没有发现术后因固定不适而不配合治疗者，而且，断蒂去除固定后，3～5 d均恢复了膝关节功能，随访中没有发现对膝关节功能有影响。受区皮瓣颜色、质地和厚薄均较好，行走中没有发生皮瓣破溃，足部功能恢复较满意。

3 讨 论

股部带蒂皮瓣修复小儿足跟软组织缺损给小儿生理和心理上均带来很大的不适,同时也给术后护理和观察带来很大的难度。保持合适的体位是护理工作的重点和难点，进行定时的体位调整非常重要，因此护士必须加强责任心，耐心细致的做好护理工作。这样才能有效的预防术后并发症，促使皮瓣移植全部成活，取得满意效果。

参考文献

[1]褚金娥.护理程序在骶尾部褥疮皮瓣移植术后护理中的应用[J].中国美容医学,2013,22(20):2072-2073.

[2]张翠英,郝丽丽,安玲艳,等.带血管的腓骨瓣或腓骨皮瓣移植术后护理[J].实用医技杂志,2013,20(2):220-222.

[3]许 鑫,宋秋燕,王凤岩,等.不同皮温检测方法在穿支皮瓣移植术后护理中的应用[J].解放军护理杂志,2011,28(9):12-14.

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[5]Cornejo A, Ivatury S, Crane C N,etal.Analysis of free flap complications and utilization of intensive care unit monitoring[J].JReconstrMicrosurg，2013,29(7):473-479.

[6]李正兰,石 勇.臀大肌皮瓣移植术联合应用VSD治疗巨大褥疮1例的护理[J].中国误诊学杂志,2010,10(11):2738-2739.

[7]张功林,甄 平,陈克明，等.半比目鱼肌带蒂肌瓣修复小儿胫前软组织缺损[J].中华小儿外科杂志,2014,35(1):28-31.