全喉食管切除+胃上提代食道术后空肠营养支持1例报道

李学龙 张 立 宋新娜 冯 艳

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喉食管切除+胃上提代食道术后空肠营养支持1例报道

李学龙 张 立 宋新娜 冯 艳

食道癌；营养支持；白蛋白；前白蛋白

营养支持的作用在疾病诊疗过程中越来越重要，但支持途径与方法的正确使用，是影响营养支持效果的关键因素。本研究现将1例食管癌患者的营养诊疗过程及体会报道如下。

1 临床资料

患者，男，57岁，2月前“无明显诱因”出现进食阻挡感，伴咽部痒感，无咽痛，无声音嘶哑，无刺激性咳嗽，无咳痰带血，无吞咽困难及呼吸困难，就诊于山东烟台毓璜顶医院，门诊行“食道钡餐透视”示：“食道上段入口部改变，建议内镜检查”，“胃镜检查”示：“食道入口处可见一形态不规则隆起肿物，表面覆盖白苔，继续进镜困难，下界不清，取病理未成功”。患者于2013年8月20日在气管内插管全麻下行食道镜下食道肿物活检术，快速病理结果显示：鳞状细胞癌；术后病理示食道中段：中分化鳞癌。于2013年9月1日在气管内插管全麻下行“全喉食管切除+胃上提代食道术+气管造瘘术”，手术顺利，术后转ICU监护，于2013年9月4日转入病房，给予抗感染、补液、营养支持治疗，病理结果回报：（食管）低分化鳞状细胞癌，侵及外膜，上、下切缘未见癌累及，喉组织及标记贲门组织未见癌累及，标记淋巴结1枚、贲门淋巴结3枚未见癌转移。

2 结果

2.1 术后营养支持 （1）2013年9月2日给予少量温糖盐水自空肠营养管滴入，患者无明显腹胀不适；（2）2013年9月3日给予能全力（肠内营养混悬液TPF）500 mL（750 Kcal），患者述腹胀；（3）2013年9月4日临床营养科会诊后接手该患者的肠内营养治疗，暂给予短肽型肠内营养制剂滴注，滴速为300 mL/6 h，能量密度0.8 Kcal/mL，肠内营养制剂总量为900 mL/d，同时加用谷氨酰胺与膳食纤维调节肠道功能；患者耐受较好，2 d后能量密度增加至1 Kcal/mL，每天肠内营养制剂量增加到1200 mL；3 d后患者感觉耐受良好，逐渐增加整蛋白制剂，降低短肽型制剂比例；1 w后患者耐受良好，无不适发生，过渡到以整蛋白制剂为主，每天肠内营养制剂总量为1500 mL，总能量约1600 Kcal。患者术后第21天，停胃肠减压，嘱患者可试验进食，患者无腹痛、腹胀、食物返流等症状。术后第24天患者可顺利进食半流质饮食，拔除空肠营养管，康复出院。

2.2 出院随访情况 出院时患者一般情况良好，可进半流食，体质量较入院时上升0.5 kg，白蛋白、前白蛋白、血红蛋白和淋巴细胞数均基本恢复正常。嘱出院后饮食以半流质为主，逐渐过渡到软饭，最后到正常饮食，4～5餐/d，少量多次，饮食以易消化、清淡为主。患者住院期间体质量、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白和淋巴细胞总数的变化情况（见表1）。

3 讨论

食管癌患者常因进食困难、呕吐、疼痛等进食较差，再加上因手术失血、创伤、麻醉等原因导致蛋白质分解加剧、合成减少，水电解质紊乱、免疫功能低下等，出现不同程度的营养不良[1]，而术后患者的营养状况将严重影响手术患者的临床结局[2]。肠内营养可改善肠屏障、减低细菌和毒素移位、减少并发症[3]，有效的营养治疗在患者的康复过程中显得尤为重要。

表1 患者手术前后的体质量、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白和淋巴细胞总数的变化

该患者术后输注人血白蛋白纠正低蛋白血症，效果不理想。输注外源性白蛋白并不能改善预后，而且会抑制白蛋白的基因表达、抑制内源性白蛋白合成及增加白蛋白的分解[4]。本例患者术后早期应用能全力（肠内营养混悬液TPF），患者胃肠不耐受，出现腹胀不适症状，考虑为术后早期患者胃肠功能尚未完全恢复，不能适应能全力的能量密度。本例患者采用序贯营养支持[5]，通过术中留置的空肠营养管滴注营养制剂，从短肽型逐步向整蛋白型制剂过渡，是比较理想的序贯肠内营养方案[6]。

细胞免疫功能对机体抵抗各种感染至关重要[7]，合理有效的肠内营养治疗，有助于调节细胞因子的分泌，改善机体的免疫功能[8]，纠正负氮平衡，使患者获得较多的热能和蛋白质，促进创伤组织和神经功能恢复，减少并发症，从而提高综合治疗的效果。

[1] 戴维红，叶京英.肠内营养泵在食管癌术后早期肠内营养的应用[J].当代医学，2012，18（17）:113-115.

[2] 陈敏，孙建琴，肖菲，等．应用NRS 2002标准对手术患者营养状况和营养支持的调查[J]．肠内肠外营养，2009，16：153．

[3] Doley RP， Yadav TD， Wig JD， et al. Entered nutrition in severe acute pancreatitis[J]．N Engl Med，2009，10：157-162.

[4] 浦践一，李海涛，邱方，等.重组人生长激素在重型颅脑损伤治疗中的应用[J]．中国煤炭工业医学杂志，2004(9)：859-860.

[5] 于健春．“序贯疗法”优化手术后早期肠内营养[J]．中华临床营养杂志，2011（19）：146-149．

[6] 杨志英，张茂祥，蓝伟红，等.序贯肠内营养支持对食道癌患者术后营养状况的影响[J]．实用临床医药杂志，2012（16）：53-55.

[7] 袁园，李建伟，吴桂深.危重症患者肠内与肠外营养支持效果对比观察[J].当代医学，2012，18（16）:12-13.

[8] Sehricker T,W Ykes L,Eberhart L,et a 1.Randomized clinical trial of the anabolic effect of hypoealofie parenteral nutrition after abdominal surgery[J]．Br J Surg,2005,92:947-953.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.33.037

山东 264000 山东烟台毓璜顶医院 （李学龙 张立 宋新娜冯艳）