剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症9例临床分析

李燕　梁进　何焕群　刘丽燕　廖李玲

[摘要]目的 探讨剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的临床特点及治疗。方法 回顾性分析2008年1月～2013年9月我院收治的剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症9例患者临床资料。结果 所有病例入院后行病灶切除术，术中所见：7例病灶位于腹直肌前鞘，1例病灶累及腹直肌，1例病灶累及腹膜。术后行病理检查示：增生的结缔组织中可见子宫内膜腺体及间质。术后予以抗感染治疗，切口Ⅰ期愈合，治愈率为100%。术后所有患者随诊12个月，未见有复发病例。结论 剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症临床表现较明确，治疗以手术为主，严格控制剖宫产术，术中注意保护腹壁切口及盆腔，可降低腹壁切口子宫内膜异位症的发生。

[关键词]剖宫产；腹壁切口；子宫内膜异位症；治疗

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）06-175-03

子宫内膜异位症虽然不是肿瘤，却被称为一种妇科良性癌，这与其具有植入性以及难以治愈的特点有关[1]。最常见的子宫内膜异位症发生部位在盆腔，盆腔外子宫内膜异位症是少见疾病，至今为止其真正发病率是未知的。由于内膜种植均可引起切口瘢痕内的子宫内膜异位症，发生率约为3.5%[2]。近几年随着剖宫产率的升高，而剖宫产术引起的腹壁切口子宫内膜异位症的发生率呈逐年增加的趋势，该病为虽为良性疾病，但出现周期性经期疼痛，给患者的身心带来痛苦，严重影响我国育龄妇女的身体健康和生活质量[3]，应引起重视。现将我院近几年收治的9例剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的临床特点、治疗方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院从2008年1月～2013年9月共收治腹壁切口子宫内膜异位症9例，年龄26～40岁，平均28.5岁，其中7例为初次剖宫产，2例为再次剖宫产，横行切口6例，纵行切口3例，切口均为Ⅱ/甲级愈合。发病时间最短10个月，最长46个月。

1.2 临床表现

此9例患者剖宫产术后于腹壁切口处触及硬结或肿块，病灶多位于剖宫产切口瘢痕的两侧，发生部位与腹壁切口近平行，且较接近，异位包块随月经周期而改变，月经前和月经期包块变大，疼痛明显，月经干净后疼痛减轻，直至缓解，触及包块变小，边界不清，活动差。位置表浅时表面可呈紫蓝色。病灶大小不一，直径为1～4cm，其中1～2cm 6例，占66.67%，2～3cm 2例，占22.22%，3～4cm 1例，占11.11%。其中 1例患者出现经期局部疼痛剧烈而影响工作和生活。

1.3 辅助检查

9例均行彩色超声多普勒检查，提示：（1）包块位于腹壁切口瘢痕周围，达到皮下软组织层甚至肌层；（2）包块与周围正常组织之间无明显界限，形态表现为不规则、边界模糊、呈毛刺状、无明显包膜；（3）包块呈不规则回声，低无回声或者混合回声，其内可探及片状无回声或者片状较强回声。实验室检测患者血清癌抗原125（CA125）值均<200IU/mL[4-5]。

1.4 治疗方法

所有病例入院后行病灶切除术，手术时间选择在月经干净3～7d内，采用连续硬膜外麻醉下手术，手术范围：根据肿块大小决定手术切口，距肿块1～2cm处锐性梭形切开皮肤及皮下组织，切除肿块，累及腹膜者，切除受累腹膜。

2 结果

术中所见：7例病灶位于腹直肌前鞘，1例病灶累及腹直肌，1例病灶累及腹膜。切除肿块中见紫蓝色结节，内有机化组织或陈旧性血块，术后7～10d拆线，切口Ⅰ期愈合，治愈率为100%。术后病理报告提示：在增生的结缔组织中可见子宫内膜腺体及间质。术后常规预防感染治疗48～72h，并予孕三烯酮2.5mg，2次/周口服，治疗3个月，随访12个月，未发现复发病例。

3 讨论

3.1 发病机制

腹壁子宫内膜异位症属于特殊部位的子宫内膜异位症，一般认为是在剖宫产手术中，将具有生长功能的子宫内膜碎片溢入在手术切口，并种植在切口中而造成的。随着剖宫产率的上升，腹壁子宫切口内膜异位症的发病率亦逐年上升。子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的部位而引起的疾病，是一种良性病变，但具有类似恶性肿瘤的远处转移和种植生长能力。盆腔内子宫内膜异位症是指位于输卵管、卵巢和盆腔腹膜的病变；盆腔外子宫内膜异位症是指盆腔以外身体其他部位的病变，包括：外科手术瘢痕、外阴、宫颈、腹膜、腹股沟、消化道系统、泌尿系统、肺和胸膜、肌肉骨骼系统、中枢和周围神经、皮肤、肢体末端等。盆腔外子宫内膜异位症可生长于女性的绝大多数器官，它的病因包括体腔上皮化生学说、血行-淋巴播散学说、免疫学说及机械性扩散学说等，其主要病理特征为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有纤维结缔组织增生和粘连的形成。剖宫产术后继发腹壁切口子宫内膜异位症无疑是术时子宫内膜被带至切口所致，属于机械性扩散。本文9例均有剖宫产史，术中切开子宫下段同时破膜羊水外溢，手取胎盘、探查宫腔、纱布擦拭宫腔、冲洗宫腔等均可导致子宫内膜脱落粘附于切口上，亦证实了此病为机械性扩散所致。因此，严格掌握手术指征、防止子宫内膜机械性扩散是避免手术引起腹壁切口子宫内膜异位症的关键。目前我国剖宫产率较高，但绝大多数患者并没有发生子宫内膜异位症，仅有0.03%～0.47%的患者出现症状，于是很多学者都认可郎景和的“在位内膜决定论”[6-7]，即子宫内膜异位症患者和非子宫内膜异位症妇女的在位内膜细胞的粘附、侵袭和血管形成能力有明显的差异。

3.2 诊断

目前腹壁切口内异症的诊断缺乏统一的标准，但一般根据病史及典型的症状与体征可做出诊断。结合以下几点可明确诊断。（1）均为育龄妇女，既往有剖宫产或子宫内异症手术史。（2）腹壁切口周围有结节或肿物，质硬，活动差，有触痛，在月经周期的不同时期大小不一，经期较大，经后缩小。（3）与月经周期相关的周期性腹痛，本组9例均有周期性腹痛。（4）止痛药及抗生素治疗无效。（5）辅助检查：血清癌抗原125可有不同程度的升高，一般低于200IU/mL。超声检查有助于定位、明确组织结构及病灶范围，其表现为在切口瘢痕周围皮下软组织或肌层，可见形态不规则、无明显包膜、边界模糊、呈毛刺状的不规则回声，常用于测量包块的大小、发生部位、周围组织浸润程度是否合并盆腔内异症。本病术前需要与其他疾病相鉴别，包括切口硬结、切口缝线肉芽组织、切口脓肿、腹壁肿瘤等相鉴别。病理学检查是确诊的金标准。本组9例术后病理报告提示：增生的结缔组织中可见子宫内膜腺体、间质。

3.3 治疗

3.3.1 手术治疗 治疗腹部切口子宫内膜异位症首选手术治疗。一旦确诊，应及早行局部病灶切除[8]。术前应注意一下几点：（1）做好充足的手术前准备，详细了解病史，病程时间，内膜异病灶的大小、质地及活动度。（2）认真评估手术难易程度，触诊及超声检查相结合，了解病灶走位组织的浸润程度，了解是否与腹直肌筋膜、肌层、腹膜等相粘连。（3）提高妇科医师对于腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症的认识，内膜异位病灶多呈纤维样改变，形成坚硬的瘢痕，可严重浸润周围组织，常与腹直肌筋膜、肌层、腹膜紧密和广泛粘连。术中应仔细鉴别与正常组织的界限，切除范围要充分，保证切缘干净，防止复发。手术成功的关键是尽可能切除干净病灶，保持肿物的完整性，避免破裂，在切除病灶时应切除异位病灶周围的纤维结缔组织，直至周围正常组织，切除范围至少距离病灶1cm以上。累及腹膜者，切除受累腹膜。手术时机宜选择在月经干净3～7d内。干净完整的切除病灶是成功的关键，不能切除干净是术后复发的重要因素。但病灶过大时需预防周围组织切除过大、过多所导致的创面张力过大，缝合困难。相对其他部位的子宫内膜异位症，腹部切口内异症的治疗效果较好，术后复发机率少，可能与此部位病灶容易切除有关。

3.3.2 联合药物治疗 术后主要选择孕三烯酮、GnRHa类药物治疗。本组9例均选用口服孕三烯酮治疗，疗程3个月，随访12个月未有复发病例。

3.4 预防

腹壁切口处的子宫内膜异位症即医源性种植[9]，可通过预防来减少发生[10]。首先要降低剖宫产率，减少不必要的剖宫产是减少腹壁切口子宫内膜异位症的基本条件。其次预防本病的关键措施在手术过程中防止蜕膜和子宫内膜组织污染切口区。因此要做到以下几点：（1）降低剖宫产率，加强孕前、产前的宣教，让孕妇及家人了解自然分娩对母儿的好处，增加对分娩过程的理解和配合，消除分娩的紧张情绪，增加自然分娩的信心。医疗机构尽可能提供多种分娩镇痛技术服务，减轻分娩时产妇疼痛，同时助产人员要不断学习，提高自身的技能，增强处理产科合并症、并发症的能力，提高阴道助产技术，严格掌握剖宫产指征，控制因社会因素导致的非医学指征的剖宫产[11]。（2）术中严格遵守手术操作常规[12]：①切开子宫前用手术贴膜保护好切口周围腹壁，防止子宫内膜组织散落腹壁；②胎儿娩出后，将子宫移至腹腔外，以减少细胞脱落，避免蜕膜和内膜细胞的播散；③尽量让胎盘自行娩出，擦拭宫腔的纱块不再用于手术其他步骤；④缝合子宫切口时，缝针尽量不穿透子宫内膜，其缝针、缝线不再缝合腹壁各层；⑤关腹前用大量生理盐水清洗、清理腹腔，缝合腹膜后生理盐水冲洗腹壁切口，稀释内膜碎片，减少内膜种植[13]。（3）鼓励和指导母乳喂养，子宫内膜异位症是一种激素依赖性疾病，产后体内雌激素水平迅速下降，母乳喂养可使卵巢功能恢复缓慢，使异位内膜萎缩退化，进而防止子宫内膜异位症的发生。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-01-12）