经桡动脉无保护左主干病变介入治疗的护理

邓 慧

河南大学附属南石医院心内一科，河南 南阳 473000

左主干病变是指经冠状动脉造影检查左主干狭窄≥50%的冠状动脉病变，无保护左主干（unprotected left main coronary artery，UPLMCA）病变是指存在下列任何情况之一的病变：①无自身良好的右向左的侧支循环；②无既往经冠状动脉移植至左冠状动脉一支或多支通畅的血管桥的左主干病变。左主干直接延伸为前降支，大部分人都回旋支亦由其发出，其支配着大约左心系统70%的血供，一旦血流被阻断，易出现严重的心肌缺血并发症，如心室颤动、心跳骤停、心源性休克、猝死。既往UPLMC是绝对的冠脉旁路成形术（coronary artery bypass grafting，CABG）适应证。随着经皮冠状动脉介入术（PCI）的发展、器械的改良等UPLMC有了新的选择即PCI。本研究通过对河南大学附属南石医院（以下简称“我院”）2011年6月～2013年1月36例UPLMCA病变的患者进行经桡动脉介入治疗的护理观察，经过半年的随访，效果明显，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

共36例患者，其中男28例，女8例；年龄37～65岁，平均53.2岁。单纯左主干病变2例，LM （左主干）+LAD（前降支）病变10例，合并多支病变患者24例。全部经桡动脉介入治疗。UPLMC患者经桡动脉介入治疗入选的标准：①SYNTAX积分≤32分[1-2]；②患者一般状况佳，不存在心力衰竭的情况，患者本人倾向于PCI术；③无抗凝抗血小板药物的禁忌证；④存在中等以上范围的心肌缺血或有存活心肌的证据；⑤Euro SCORE积分的中高危组[3]。以上患者冠心病易患因素见表1。从该表可以看出在本组中男性患者的吸烟和高血压因素明显高于女性，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），其他易患因素方面差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。

1.2 手术方法

患者入导管室，常规消毒，局部麻醉后经桡动脉穿刺置入7F血管鞘，根据术前造影情况选用合适的7F指引导管，在X光机的指导下进行操作，根据病变情况选用合适的预扩球囊和药物洗脱支架，必要时行对吻和或后扩球囊后扩，术后拔出血管鞘，器械压迫穿刺处2 h后抽气，10 h以后根据情况去除[4-5]。

表1 不同性别患者冠心病易患因素（例）

1.3 护理方法

1.3.1 术前处理 术前常规测量患者的身高、体重，填写好年龄和过敏史等情况，协助医生完善术前的相关检查，以利于指导术中需要根据体重用药的药物剂量、评估患者的出血风险和造影剂肾病风险、为相关的评估和积分提供真实的数据。对发生出血风险高的患者及时使用除奥美拉唑以外的质子泵抑制剂，对造影剂肾病危险因素的患者在造影前12 h并持续至术后6～24 h 给予等渗晶体液[1.0～1.5 mL/（kg·h）][6]，耐心做好患者及家属的心理沟通和护理沟通，预防便秘等增加心脏负担的情况，术前做好腹股沟备皮和双手术区备皮。备好术前药品，指导患者练习床上排便、排尿及如何有效咳嗽等。术前晚上保障患者睡眠充分。

1.3.2 术中护理 常规留置针植入，建立输液通路，心电监护，吸氧，准备抢救用药和仪器，密切注意有创动脉压力的情况，及时提醒医生异常的心率、心律和血压的情况，注意造影剂剂量并在剂量过大时及时提醒操作者，及时追加肝素。

1.3.3 术后护理 入住CCU 48～72 h，常规心电监护，监测血压避免持续绑在同一个手臂上，尽量在非术侧手臂测量血压，注意留置针是否通畅，是否有静脉炎等情况，注意输液的速度和量及微量泵工作状态，及时发现异常的心率、心律和血压，本组出现心律失常11例，其中2例为室速，1例为房颤，予以可达龙应用后转为窦性心律，1例出现间歇性一度房室传导阻滞，后自行转为窦性，7例出现频发室早的情况，经β受体阻滞剂应用及抗缺血措施后消失。迷走反射1例，经阿托品、多巴胺等应用后得到控制，消化道出血1例，为黑便，经强化护胃、口服止血药后得到控制。血小板减少4例，停用替罗非班并给予糖皮质激素应用后升至正常。1例低血压经扩容和血管活性药应用后得到控制。记录患者尿量的情况，指导患者床上活动。桡动脉穿刺处器械压迫穿刺处2 h后松解。10 h以后根据情况去除[4-5]。观察末梢血压及前壁肿胀的情况等，及时做出处理。常规进行抗血小板/抗凝治疗[7-9]，严密观察皮肤黏膜有无青紫等出血倾向同时应告知患者抗凝药物的重要性及可能出现的不良反应取得患者的积极配合。应用《CCU护理分级评分量表》使护士正确评价患者病情，判断危重患者的病情，保证护理质量，提高患者满意度[10]。

1.3.4 出院指导 遵医嘱用药增强患者用药的依从性，对患者的心脏和心理进行双重的调理。对出院患者建立回访档案，定期进行回访，通过健康教育增强患者对心血管疾病的危险因素的认识和自我保健意识，指导其保持乐观的心理和精神状态，增强战胜疾病的信心。

2 结果

1例患者在术中出现了室颤的情况，经电除颤及其他抢救措施后成功完成手术，15例出现出血，3例患者术中出现低血压的情况，给予补液及多巴胺应用后升至正常，1例出现迷走反射，给予阿托品、多巴胺等应用后得到控制，1例出现心功能不全，其他32例患者中有20例患者出现不同程度的并发症，见表2，经过积极的治疗和护理后均达到临床治愈出院。

表2 术后相关并发症情况

3 讨论

1962年CABG诞生，但自1977年世界首例经皮腔内冠状动脉成形术以来，PCI技术迅猛发展并在1992年全美PCI术超过CABG[11]，CABG不再是UPLMC的唯一选择，SYNTAX研究和SYNTAX评分为左主干患者行PCI术提供了科学的循证医学证据[1-2]。国内外研究证实，UPLMCA病变行PCI术的长期结果是可以接受的[12-13]，国内学者也通过研究证实了用SYNTAX评分指导无保护左主干病变的血管重建方式选择有重要价值[14-16]，因此本研究按照SYNTAX研究的结果作为入选患者的依据。在本研究中，只要严格的按照循证医学的证据来选择治疗对象，术前、术中及术后及时合理预见性的采取合理的护理措施，出院后及时随访和指导，能够保障经桡动脉行无保护的左主干介入手术的顺利进行，有利于及时发现各种情况便于进行有效的处理，有助于提高患者的舒适度和减少住院期间的并发症，有助于提高患者用药的依从性和对疾病的正确认识，从而达到患者身体健康和心理健康的双重目的。

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