视网膜母细胞瘤眼球摘除术后病理与预后分析△

罗鑫 叶慧菁 丁运刚 杜毅 杨华胜

【应用研究】

视网膜母细胞瘤眼球摘除术后病理与预后分析△

罗鑫 叶慧菁 丁运刚 杜毅 杨华胜

视网膜母细胞瘤；化疗；病理；眼球摘除术

目的 分析视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，Rb)侵犯眼球部位与患者预后之间的关系，为病情的预测和治疗提供依据。方法 回顾性分析2003年1月至2011年2月于中山大学中山眼科中心行眼球摘除术的单眼Rb患者。记录术后肿瘤侵犯的部位、治疗情况和生存情况并评估患者的5 a生存率(5 year probability event-free survival，5-PEFS)。随访以患者死亡或至2012年2月截止，随访时间为(46.3±29.2)个月。结果 共有202例202眼患者纳入研究，其中筛板及筛板前侵犯所占比例最大(40.6%)，5-PEFS也最高(96.1%)；筛板后视神经侵犯和视神经断端侵犯者5-PEFS分别是82.5%和40.0%，三者比较差异有显著统计学意义(P<0.01)。筛板后视神经侵犯接受治疗的患者5-PEFS(91.6%)有高于未治疗者(66.7%)的趋势(P=0.09)；视神经断端侵犯者接受治疗与未治疗的5-PEFS分别是50.0%和0(P<0.01)，单纯脉络膜侵犯患者5-PEFS是93.8%，巩膜侵犯患者接受和未接受辅助化疗的5-PEFS分别是57.1% 和77.8%(P>0.05)。2例眼眶侵犯患者均死亡，4例患者眼球摘除术后眼眶复发，从眼球摘除术到眼眶复发的时间是5～15个月，平均为9.8个月。结论 Rb眼球摘除术后病理检查对患者预后的预测和辅助治疗有指导意义；眼球摘除术后2 a，尤其1 a内是Rb复发的高发期，这期间所有患者需要密切随诊。

[眼科新进展，2014，34(12)：1147-1151]

视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，Rb)是儿童最常见的原发性眼部恶性肿瘤。自20世纪50年代起，化疗广泛应用于Rb治疗中，主要有两个方面的用途：(1)缩小肿瘤的体积，便于进一步温热疗法、激光、冷冻等局部治疗；(2)对眼球摘除术后的患者给予化疗以防止肿瘤发生转移，即辅助化疗。已有研究表明，辅助化疗能够有效预防Rb的远处转移[1]，但是化疗可能会带来比较严重的副作用，如骨髓抑制(主要是中性粒细胞和血小板减少)、发热、继发感染、非特异性胃肠道反应(喂养困难、脱水、卡铂的过敏反应)等[2-3]。摘除眼球后哪些情况应该给予辅助化疗，需要在化疗药物的副作用与肿瘤远处转移的可能性之间进行权衡，如果能找到可能导致转移增加的病理因素，对于辅助化疗的使用将具有重要的指导意义。因此，本研究拟通过Rb眼球摘除后的病理改变及联合化疗的分析，探索这些因素与Rb患者预后的关系。

1 资料与方法

1.1 资料来源 回顾性分析2003年1月至2011年2月于中山大学中山眼科中心行眼球摘除术的单眼Rb患者，术前根据IIRC(international intraocular retinoblastoma classiflcation)进行分级，摘除眼球均为E级。通过影像学检查和骨髓检查排除头颅及远处转移，摘除眼球前未做其他治疗。记录患者年龄、性别、肿瘤侵犯的部位、治疗情况和生存情况。随访以患者死亡或至2012年2月截止。

1.2 肿瘤侵犯部位分类 根据病理结果，将肿瘤侵犯的部位分为以下六类。有的患者不止一个部位受到侵犯，分别计算:(1)视网膜内侵犯:指仅有视网膜受侵犯，若视网膜合并其他部位侵犯者，按合并部位算。(2)脉络膜侵犯:包括单纯脉络膜侵犯和脉络膜合并其他部位侵犯。(3)视神经侵犯:包括以下三种情况：①视神经球内段侵犯：包括筛板前视神经侵犯和筛板侵犯；②筛板后视神经侵犯：肿瘤细胞侵犯筛板后视神经但未到达视神经断端；③视神经断端侵犯：视神经切断面侵犯。同一患者若视神经不同部位有侵犯，取离眼球最远端作为受侵犯部位。(4)眼前段侵犯:包括角膜、前房、虹膜、睫状体、晶状体等部位受侵犯。(5)巩膜侵犯:侵犯部位涉及到巩膜。(6)眼眶侵犯:眼眶内眼球和视神经外的眼眶软组织受侵犯。

1.3 治疗方法 所有患者先行眼球摘除术，后根据病理报告结果以及患者家属意愿决定是否行下一步治疗。辅助化疗采取VEC方案：长春新碱第1天1.5 mg·m-2、卡铂第1天560 mg·m-2，依托泊甙第1天、第2天、第3天150 mg·m-2，隔3周为1个疗程，共6个疗程。局部化疗：部分病理回报视神经断端侵犯的患者予局部化疗。采取卡铂20 mg眶周注射，每3周一次，共6次。眼外放疗：部分病理回报视神经断端侵犯和眼眶侵犯的患者接受眼外放疗。

1.4 统计学方法 本研究利用SPSS 17.0进行分析。用Kaplan-Meier法计算患者的5 a生存率(5 year probability event-free survival，5-PEFS)，用Log-rank检验比较生存率有无统计学差异。用Cox比例风险模型分析多个因素对生存情况的影响。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共有202例202眼Rb患者纳入研究，其中男129例(63.9%)、女73例(36.1%)。摘除眼球时年龄为1～110(28.7±19.0)个月。随访时间为1～107(46.3±29.2)个月。存活的患者随访时间均超过12个月。

2.2 摘除眼球各部位侵犯的情况 摘除眼球各部位侵犯的情况见表1，由表1可见：视网膜内侵犯47例(23.3%)；视神经球内段侵犯82例(40.6%)，筛板前视神经侵犯52例，其中单纯筛板前侵犯36例，筛板前合并其他部位侵犯16例；筛板侵犯30例，其中单纯筛板侵犯19例，合并其他部位侵犯11例；筛板后视神经侵犯33例(16.3%)，其中单纯筛板后视神经侵犯17例，合并其他部位侵犯16例；视神经断端侵犯共15例(7.4%)，其中单纯视神经断端侵犯5例，合并其他部位侵犯10例；脉络膜侵犯 64例(31.7%)，其中单纯脉络膜侵犯17例，合并其他部位侵犯47例；眼前段侵犯11例(5.5%)，其中单纯眼前段侵犯4例，合并其他部位侵犯7例；巩膜侵犯16例(7.9%)，均合并其他部位侵犯。眼眶侵犯 2例(1%)，其中1例合并视神经断端侵犯，1例合并巩膜侵犯。

2.3 眼球摘除术后眼眶复发 202例患者中有4例(2.0%)眼球摘除术后发生眼眶复发。从眼球摘除术到眼眶复发的时间为5～15个月，平均9.8个月。复发的4例患者中有2例眼球摘除术后病理回报筛板后视神经合并脉络膜侵犯，1例是视神经断端侵犯，另外1例是脉络膜侵犯。4例患者无一例存活。

2.4 治疗情况及生存分析 治疗情况及生存分析见表1：(1)总体生存分析:202例患者到随访截止日期，存活179例、死亡23例；5-PEFS为88.6%。在26个月后生存率无变化(图1)。(2)视神经侵犯患者生存分析:视神经球内段侵犯、筛板后视神经侵犯及视神经断端侵犯患者5-PEFS分别是96.1%、82.5%和40.0%。总体比较差异有显著统计学意义(P<0.01；见图2)。筛板后视神经侵犯患者接受治疗的5-PEFS(91.6%)有高于未治疗者(66.7%)的趋势(P=0.09)。视神经断端侵犯15例，有11例接受辅助化疗，其中8例联合局部化疗，3例联合眼外放疗，5-PEFS为54.5%；4例未接受治疗者无存活病例(P<0.01)。(3)脉络膜侵犯患者生存分析:脉络膜侵犯者与无脉络膜侵犯者5-PEFS分别是81.8%和91.2%，差异有统计学意义(P<0.05)。其中仅有脉络膜侵犯的患者17例，4例术后行辅助化疗，无死亡病例，13例未行辅助化疗的患者死亡1例，5-PEFS为91.7%。两者比较差异无统计学意义(P=0.56)。脉络膜合并视神经球内段侵犯、合并筛板后视神经侵犯和合并视神经断端侵犯患者的5-PEFS别是95.8%、75.0%和25.0%(P<0.01)。(4)眼前段侵犯患者生存情况:眼前段侵犯患者共11例，死亡2例，5-PEFS为81.8%。死亡的2例患者中有1例合并视神经断端侵犯，1例有肉眼可见的前房肿瘤。(5)眼眶侵犯患者生存情况:2例眼眶侵犯患者均死亡。其中1例患者行眶内容摘除术后予放疗和化疗，另1例患者眼球摘除后拒绝治疗。

表1 眼不同部位Rb细胞侵犯例数和5-PEFSTable 1 Number and 5-PEFS of cases with Rb invased to different parts of eyeball

Note:Some patients more than one part involved

2.5 多种因素对生存的影响分析 Cox比例风险回归模型分析，202例Rb患者视网膜、视神经各段、脉络膜、脉络膜合并视神经各段，巩膜、眼前节等各部位肿瘤侵犯对生存的影响，研究发现脉络膜侵犯、视神经断端侵犯、脉络膜合并视神经侵犯和巩膜侵犯是影响Rb患者生存的危险因素，而视神经球内段侵犯者生存情况较好(表2)。

Figure 1 Overall survival of 202 patients with Rb 202例Rb患者生存曲线

Figure 2 Survival curves of patients with retinoblastoma invasion to optic nerve.1:Anterior to or in lamina cribrosa;2:Postlaminar optic nerve involvement;3:Resection margin of optic nerve involvement 视神经各段侵犯Rb患者生存曲线。1：视神经球内段侵犯；2：筛板后视神经侵犯；3：视神经断端侵犯

表2 Rb患者眼球不同部位侵犯Cox比例风险回归模型分析Table 2 Cox regression analysis of Rb invased to different parts of eyeball

Note:ALC:Anterior to or in lamina cribrosa;PON:Postlaminar optic nerve;RMPN:Resection margin of optic nerve;ON:Optic nerve(any segment of optic nerve)

3 讨论

Rb是视网膜内原发性肿瘤，视网膜内肿瘤侵犯被认为几乎不发生远处转移，所以不需要化疗。本研究中视网膜内侵犯患者的5-PEFS为93.2%，并不是100%。其原因可能有2个：(1)Rb细胞直接通过血液转移到远处，但没有在眼球其他地方种植；(2)作病理检查时不可能对整个眼球连续切片，可能在一些微小的地方肿瘤已经突破视网膜。

筛板前视神经侵犯在很多研究中都认为不会影响患者的预后，即使合并脉络膜侵犯[4]。本研究结果也支持这一观点。本研究中视盘和筛板侵犯患者5-PEFS为96.1%，合并脉络膜侵犯后为95.8%。接受治疗与未接受治疗的患者5-PEFS差异无统计学意义(P=0.56)。所以对于筛板或筛板前侵犯的Rb患者即使合并脉络膜侵犯也可不用辅助化疗。对于未达到视神经断端的筛板后视神经侵犯患者摘除眼球后化疗与否目前还存在争论。有研究显示筛板后视神经侵犯是眼外复发的高危因素[5-6]，Chantada等[7]认为不伴有脉络膜、巩膜侵犯的筛板后视神经侵犯不用辅助化疗。在本研究中，筛板后视神经侵犯的患者5-PEFS是82.5%，其中术后接受辅助化疗的患者5-PEFS(91.6%)有高于未化疗者(66.7%)的趋势，但两者比较差异无统计学意义(P=0.09)。说明筛板后视神经侵犯可能会增加患者死亡的风险，对这部分患者辅助化疗可能有效。视神经断端侵犯和眼眶侵犯是Rb远处转移的危险因素已取得共识[8-10]。本研究也显示视神经断端侵犯的患者5-PEFS为40.0%，远低于无视神经断端侵犯者(91.9%，P=0.00)。这类患者的治疗一直是个难题。本组病例中，11例视神经断端侵犯者接受辅助化疗联合局部化疗或眼外放疗，有6例患者存活，5-PEFS为54.5%，而未接受治疗的4例患者无一例存活(P<0.01)。在本研究中，2例眼眶软组织侵犯的患者尽管其中1例接受化疗联合眼外放疗，但也无一例存活。因此，对于视神经断端侵犯和眼眶软组织侵犯的Rb患者需要寻找更为有效的治疗方案。

脉络膜侵犯是否会增加死亡的危险性一直以来都存在争论。有研究认为Rb肿瘤侵犯到脉络膜就可能进入体循环，增加远处转移和眼外复发的可能性[5，11-12]。另外有报道认为脉络膜侵犯与预后没有关系，不需要化疗[13]。也有研究认为单独脉络膜侵犯不会增加远处转移的危险，但是合并视神经侵犯后危险性显著[14]。在本研究中，单纯脉络膜侵犯患者5-PEFS是93.8%，接受化疗与未化疗者 5-PEFS比较差异无统计学意义。所以我们认为单纯脉络膜侵犯对Rb患者生存的危险性是有限的，术后治疗与否对患者生存无太大影响。但脉络膜合并视神经侵犯会增加Rb患者死亡的风险。是否脉络膜合并整个视神经侵犯都会增加死亡的风险？我们又分析了脉络膜合并视神经各段侵犯与生存的关系，发现脉络膜合并视神经球内段侵犯的患者5-PEFS是95.8%，合并筛板后视神经侵犯者是75.0%，合并视神经断端侵犯者是25.0%，三者比较差异有显著统计学意义。Cox比例风险回归模型分析显示脉络膜合并视神经断端侵犯是死亡的危险因素，脉络膜合并筛板后视神经侵犯有增加死亡风险的倾向，而脉络膜合并视神经球内段侵犯不会增加死亡的风险。

Sullivan等[3]和Eagle等[15]认为眼前段侵犯和巩膜侵犯是远处转移的高风险因素，需要辅助化疗。也有人持相反的观点，认为眼前段侵犯并不会增加眼外转移的风险[16]。在本研究中，Cox比例风险分析显示巩膜侵犯是Rb患者死亡的高危因素。分析这16例巩膜侵犯的患者发现，死亡的5例患者中合并视神经断端侵犯3例，合并眼眶侵犯1例，合并脉络膜侵犯1例。这提示有可能导致死亡的原因并不是巩膜侵犯，而是视神经断端和眼眶侵犯。11例眼前段侵犯的患者有2例死亡，其中1例合并视神经断端侵犯，1例有可见的前房肿瘤。而侵犯到虹膜的2例患者均存活。其余7例存活的患者有4例仅有眼前段侵犯，3例合并视神经球内段/视神经近端和巩膜侵犯。说明除了合并视神经断端侵犯以外，合并其他部位的死亡风险是有限的。Kim等[17]对1914～2006年摘除眼球的1674例Rb患者进行统计，发现有71例(4.2%)患者在眼球摘除术后2 a内发生Rb眼眶复发，其中97%在1 a内发生。本研究中有4例(2.0%)患者眼球摘除术后眼眶复发，从眼球摘除术到复发的时间平均为9.8个月，全部患者均在15个月内复发。

综上所述，对眼球摘除术后的Rb患者是否予以辅助化疗需要参考术后病理结果来决定。单纯脉络膜侵犯者、筛板前视神经侵犯和筛板侵犯的患者即使合并脉络膜侵犯预后较好，不推荐辅助化疗。筛板后视神经侵犯的患者使用辅助化疗可能有效。对于视神经断端和眼眶侵犯的Rb患者即使辅助化疗联合放疗或局部化疗生存率也较低，需寻找更有效的治疗方案。眼球摘除术后2 a内，尤其是1 a内是眼外复发的高发期，所有Rb患者都需要密切随诊。

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date：May 28，2014

Accepted date:Aug 17，2014Foundation item：Science and Technology Plan Project Foundation of Guangdong Province(No:2008B-030301069)From theZhongshanOphthalmicCenter，SunYat-SenUniversity(LUO Xin，YE Hui-Jing，DING Yun-Gang，DU Yi，YANG Hua-Sheng)，Guangzhou510003，GuangdongProvince，China;DepartmentofOphthalmology，AffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege(LUO Xin)，Zunyi563003，GuizhouProvince，China

Responsible author:YANG Hua-Sheng，E-mail:yanghs64@126.com

Analysis of histopathology and prognosis of retinoblastoma after enucleation

LUO Xin，YE Hui-Jing，DING Yun-Gang，DU Yi，YANG Hua-Sheng

retinoblastoma;chemotherapy;pathology;enucleation

Objective To analyze the relationship between eyeball invasive locations and prognosis of retinoblastoma for metastasis after enucleation,and offer a reliable guide to adjuvant therapy.Methods Retrospective study was done about patients with unilateral retinoblastoma treated by enucleation without prior treatment at Zhongshan Ophthalmic Center of Sun Yat-Sen University between January 2003 and February 2011.The locations of tumor invasion,treatment and survival condition of patients were recorded,and the 5-PEFS (5 year probability event-free survival)was calculated.Follow-up visit ended until patients died or by February 2012.The follow-up period was (46.3±29.2)months.Results A total of 202 eyes of 202 patients were enrolled in this study.The patients with the laminar or prelaminar involvement accounted for the largest proportion (40.6%),which had the highest 5-PEFS (96.1%).The 5-PEFS of the patients with post-laminar optic nerve involvement and transection line of optic nerve involvement were 82.5% and 40.0%,respectively.The patients with post-laminar optic nerve involvement accepted adjuvant chemotherapy had a tendency of higher 5-PEFS (91.6%)than that of untreated patients (66.7%,P=0.09).The 5-PEFS of patients accepted treatment with transection line of optic nerve involvement significant higher than that of untreated patients(P<0.01).The 5-PEFS of patients with isolated choroid invasion was 93.8%.The 5-PEFS of patients with tumor invasion to sclera who received adjuvant chemotherapy and that of those did not receive adjuvant chemotherapy were respectively 77.8% and 57.1% (P>0.05).Two patients with orbit invaded died.Four of 202 patients recurrented in orbit after enucleation.The average time from enucleation to relapse was 9.8 months (5-15 months).Conclusion Histopathology after enucleation may provide a reference to prognosis and adjuvant therapy.Almost all recurrences of retinoblastoma occur within 2 years,especially 1 year,after enucleation,during which all retinoblastoma patients have to keeping close follow-up.

罗鑫，叶慧菁，丁运刚，杜毅，杨华胜.视网膜母细胞瘤眼球摘除术后病理与预后分析[J].眼科新进展，2014，34(12)：1147-1151.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0318

罗鑫，女，1976年8月出生，贵州遵义人，博士，副主任医师。主要从事眼眶病、眼肿瘤的临床及基础研究。联系电话：0852-8608115(O)；E-mail:luoliu2005@163.com

About LUO Xin:Female，born in August，1976.Doctor degree.Tel:+86-852-8608115(O)；E-mail:luoliu2005@163.com

2014-05-28

修回日期：2014-08-17

本文编辑：方红玲

广东省科技计划项目基金资助(编号：2008B030301069)

510003 广东省广州市，中山大学中山眼科中心(罗鑫，叶慧菁，丁运刚，杜毅，杨华胜)；563003 贵州省遵义市，遵义医学院附属医院眼科(罗鑫)

杨华胜，E-mail:yanghs64@126.com

[Rec Adv Ophthalmol，2014，34(12):1147-1151]