曲安奈德玻璃体内注射联合23G微创玻璃体切割术治疗脉络膜脱离型视网膜脱离的疗效分析△

吴敏 薛黎萍 肖丽波 胡竹林 李云琴

【应用研究】

曲安奈德玻璃体内注射联合23G微创玻璃体切割术治疗脉络膜脱离型视网膜脱离的疗效分析△

吴敏 薛黎萍 肖丽波 胡竹林 李云琴

脉络膜脱离；视网膜脱离;23G微创玻璃体切割术;曲安奈德；玻璃体内注射

目的 探讨曲安奈德玻璃体内注射联合23G微创玻璃体切割术治疗脉络膜脱离型视网膜脱离的疗效。方法 2012年1月至2013年1月在我院就诊的28例脉络膜脱离型视网膜脱离患者，经过术前短期糖皮质激素治疗后，行23G微创玻璃体切割术治疗，术中联合玻璃体内注射曲安奈德4 mg，术后随访6～12个月，观察术后视力恢复、视网膜复位和并发症发生情况。结果 一次手术视网膜解剖复位率为89.3%，再次术后视网膜解剖复位率100.0%。术前LogMAR视力为1.98±0.50，术后LogMAR视力为1.17±0.40，差异有统计学意义(t=8.371，P<0.05)。末次随访眼压(16.2±3.7)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，与术前眼压(6.4±2.3)mmHg相比，差异有统计学意义(t=17.613，P<0.05)。术后有15例出现一过性高眼压，3例白内障加重，1例发生后发性白内障，5例术后少量结膜下出血。结论 23G微创玻璃体切割术联合术中曲安奈德玻璃体内注射治疗脉络膜脱离型视网膜脱离是安全有效的。

[眼科新进展，2014，34(12)：1144-1146]

脉络膜脱离型视网膜脱离是一种特殊类型的视网膜脱离，其特点是病情严重、发展迅速、易复发、预后差，常用的治疗方法包括巩膜扣带术和经睫状体平坦部玻璃体切割术。本文回顾性分析了2012年1月至2013年1月在我院采用曲安奈德玻璃体内注射联合23G微创玻璃体切割术治疗的28例脉络膜脱离型视网膜脱离病例，并总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2013年1月间在我院接受曲安奈德玻璃体内注射联合23G微创玻璃体切割术治疗的脉络膜脱离型视网膜脱离病例28例(28眼)，男17例，女11例，年龄34～76(59.8±3.7)岁；就诊时有自觉症状时间为5～91 d。19例为高度近视眼，4例为人工晶状体眼，5例为无晶状体眼。有高血压史12例，糖尿病史5例，高血压合并糖尿病者2例。术前LogMAR视力1.98±0.50，眼压(6.4±2.3)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。纳入标准：(1)年龄18岁以上；(2)原发性视网膜脱离伴脉络膜脱离。排除标准：(1)玻璃体切割术后患者；(2)眼外伤患者。

1.2 眼部检查 术前检查包括视力、矫正视力、裂隙灯、间接检眼镜、三面镜、A/B超、眼压和眼前节OCT。共同体征包括：眼部混合充血、色素性KP、房水闪辉阳性、前房深、虹膜震颤、晶状体震颤、玻璃体不同程度混浊，伴白内障者20眼，虹膜后粘连者15眼；眼前节OCT显示伴360°睫状体脱离21例，270°睫状体脱离3例，无睫状体脱离4例。B超均显示典型的视网膜脱离和脉络膜脱离征象：玻璃体内与视盘相连的条带状高回声，运动试验阳性，同时可见不同范围的弧形带状回声，一端与锯齿缘相连，一端与眼球壁回声相连。患者术前一般资料见表1。

表1 术前一般资料Table 1 Preoperative general information

1.3 术前处理 所有患者术前均清晨顿服泼尼松片30 mg 3 d，局部使用泼尼松龙滴眼液和复方托吡卡胺滴眼液滴眼，每天3次。

1.4 方法 所有患者手术均由同一名医师完成，使用ALCON Constellation 23G玻璃体切割手术系统，在球周麻醉下进行23G微创玻璃体切割术联合脉络膜上腔放液、曲安奈德玻璃体内注射，6例因白内障较明显联合进行了超声乳化手术，同时分离后粘连的虹膜。在进行巩膜穿刺前用带27G针头的1 mL注射器，避开脉络膜脱离最高的位置，距离角膜缘4 mm穿刺入玻璃体内，注入平衡盐液升高眼压。采用两步法隧道式穿刺做灌注切口，置入23G灌注，明确看到灌注头在玻璃体内后，打开灌注。做其余两个穿刺口时，首先成30°～40°角穿刺巩膜进入脉络膜上腔，将穿刺刀略往回退，可观察到淡黄色脉络膜上腔积液缓慢流出，待基本无积液流出时，再穿刺进入玻璃体内。进入导光纤维后可观察到脉络膜脱离基本平伏，向玻璃体内注入曲安奈德4 mg辅助下，尽量彻底切除玻璃体和增殖膜，仔细查找并激光封闭所有的视网膜裂孔，硅油-气体交换，无晶状体眼进行必要的虹膜根切。4例黄斑裂孔联合内界膜剥除。手术结束时仔细检查穿刺口有无渗漏。术后予泼尼松龙、复方托吡卡胺和左氧氟沙星滴眼液局部治疗。

1.5 术后随访 术后随访6～12(8.0±1.6)个月。随访内容包括视力、眼压、裂隙灯、间接检眼镜和B超检查，1个月时进行眼前节OCT检查，黄斑裂孔患者进行后节OCT检查。视力判定标准为：以最佳矫正视力为标准，增加≥0.2个LogMAR单位为视力提高，下降≥0.2个LogMAR单位为视力下降，增加或下降<0.2个LogMAR单位为视力稳定。

1.6 统计学分析 数据均采用SPSS 16.0进行统计学分析，采用配对t检验对术前术后视力、眼压进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前应用糖皮质激素的效果 经过3 d的全身和局部使用糖皮质激素后，所有病例的炎症反应均减轻，5例脉络膜脱离范围减小，23例脉络膜脱离高度降低，但睫状体脱离情况无改善，眼压为(7.3±2.6)mmHg，与使用激素前相比差异无统计学意义(t=-1.3719，P=0.1758)。

2.2 术后视网膜复位情况 一次手术解剖复位率为89.3%(25/28)，再次术后视网膜解剖复位率为100.0%。3例在第一次术后2～4周发现下方视网膜脱离，估计与术中玻璃体清除不彻底、PVR形成有关，于术后2个月行再次手术硅油取出联合剥膜、硅油填充术，再次手术后3个月取出硅油后视网膜复位。其余25例在术后3～6个月行硅油取出术，4例取油术中发现局限性视网膜脱离，予激光和惰性气体填充后视网膜复位。

2.3 视力 末次随访时最佳矫正视力提高者23例，视力稳定者5例，LogMAR视力为1.17±0.40。与术前视力相比较，差异有统计学意义(t=8.371，P<0.05)。

2.4 眼压变化 末次随访时眼压10～24(16.2±3.7)mmHg，与术前眼压相比，差异有统计学意义(t=17.613，P<0.05)。

2.5 睫状体脱离和黄斑裂孔 术后1个月复查前节OCT显示24例睫状体脱离完全恢复，后节OCT显示4例黄斑裂孔完全闭合。

2.6 并发症 15例术后1周内出现一过性高眼压，经局部降眼压、抗炎治疗后眼压恢复正常。3例术后白内障加重，硅油取出术时行超声乳化白内障摘出联合人工晶状体植入术。1例人工晶状体眼出现后发性白内障，硅油取出术后行YAG后囊切开。5例术后少量结膜下出血，未见结膜下渗漏、眼内炎等并发症发生。

3 讨论

脉络膜脱离型视网膜脱离为一种特殊类型的视网膜脱离，国外报道占视网膜脱离的2.0%～4.5%，国内报道占4.2%～18.1%，好发于高度近视、老年人和无晶状体眼患者，性别无差异[1]。主要临床表现为低眼压、瞳孔不易散大、严重葡萄膜反应、易形成增生性玻璃体视网膜病变，常伴有睫状体脱离。治疗方法包括巩膜扣带术和玻璃体切割术，大多数学者认为玻璃体切割术成功率高于扣带术，术前使用激素有助于减轻葡萄膜反应和脉络膜脱离，提高手术成功率[2-6]，尤其是球周和玻璃体内注射曲安奈德，安全性更高，可获得与全身使用激素同样的效果[4-6，7-9]。桂君民等[10]认为全身使用激素组术后复位率高于局部用药组，视功能改善无差异。也有学者认为术前长时间使用激素可能会延误手术时机，导致PVR加重，降低手术成功率，且激素使用有很大副作用，尤其是对于老年、患多种全身疾病的患者，会增加继发性感染、消化道溃疡、血压血糖升高和引发精神症状等风险[2]。文献报道玻璃体切割术后一次手术复位率为47.0%～90.5%[3，7，11-12]，微创玻璃体切割术后1个月可获得91.7%的视网膜解剖复位率[13]。

本组病例为28例脉络膜脱离型视网膜脱离，术前3 d使用低剂量糖皮质激素，使患者的脉络膜脱离范围或高度减少，采用23G微创玻璃体切割术联合曲安奈德玻璃体内注射、脉络膜上腔放液进行治疗，取得了89.3%的一次手术复位率，大部分患者术后视力提高，视功能得到改善。总结本组病例的治疗体会如下：(1)在做微创玻璃体切割术切口前，采取玻璃体内注射平衡盐液恢复眼压，降低了做切口的难度和23G通道进入到脉络膜上腔的几率；(2)在持续玻璃体内灌注下，从另外两个手术切口进行脉络膜上腔放液，可促进脉络膜脱离的恢复，增加玻璃体切割术中的操作空间；(3)对于白内障较明显的患者，联合进行超声乳化手术，并分离后粘连的虹膜，有利于增加手术操作的清晰度和视野范围；(4)术中玻璃体内注射曲安奈德，可增加玻璃体的可视性，尽可能地清除玻璃体和增殖膜，且有利于脉络膜脱离的恢复；(5)23G微创玻璃体切割术后结膜反应较轻，患者自觉刺激症状和异物感较小，恢复较快；(6)术后短期出现一过性高眼压比例较高，可能与脉络膜脱离患者葡萄膜反应较重有关，经过抗炎对症治疗后眼压逐渐恢复正常。我们认为术前短期使用糖皮质激素，23G微创玻璃体切割术联合脉络膜上腔放液治疗脉络膜脱离型视网膜脱离是安全有效的手术方式。

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13 刘文，张少波，柯治生，许金玲，任增金，孙吉君，等.微创玻璃体切割手术治疗脉络膜脱离型视网膜脱离临床疗效观察[J].中华眼底病杂志，2012，28(6):593-597.

date：Mar 24，2014

Supported by Scientific Research Program of Yunnan Provincial Education Department(No:2011C079);Yunnan Medical and Scientific Development Program(No:2012WS0109);Yunnan High Level Medical and Technical Personnel Training FundFrom theDepartmentofOphthalmology，theFourthAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity，theSecondPeople’sHospitalofYunnanProvince，Kunming650021，YunnanProvince，China

23-gauge micro-invasive vitrectomy combined with triamicinolone acetonide intravitreal injection for retinal detachment associated with choroidal detachment

WU Min，XUE Li-Ping，XIAO Li-Bo，HU Zhu-Lin，LI Yun-Qin

choroidal detachment;retinal detachment;23-gauge micro-invasive vitrectomy;triamicinolone acetonide;intravitreal injection

Objective To discuss the effects of 23-Gauge micro-invasive vitrectomy combined with triamicinolone acetonide intravitreal injection for retinal detachment associated with choroidal detachment.Methods Twenty-eighth cases of retinal detachment associated with choroidal detachment in our hospital from January 2012 to January 2013 were treated by 23-Gauge micro-invasive vitrectomy combined with preoperative systemic steroid and intravitreal injection of 4 mg triamcinolone acetonide during operation.All the cases were followed-up for 6 to 12 months.The anatomic retinal reattachment,visual acuity and postoperative complications were observed.Results The retinal reattachment rate after the primary surgery and the second surgery was 89.3% and 100.0%,respectively.The preoperative and postoperative LogMAR visual acuity were 1.98±0.50 and 1.17±0.40,respectively,the difference was significant statistically(t=8.371，P<0.05).The intraocular pressure at last visit was (16.2±3.7)mmHg (1 kPa=7.5 mmHg),which was statistically significant higher than pre-operation (6.4±2.3)mmHg,the difference was significant statistically(t=17.613，P<0.05).Post-operative complications included 15 cases of transient high intraocular pressure,3 cases of cataract,1 case of posterior capsular opacification and 5 cases of mild subconjunctival hemmorhage.Conclusion 23-gauge micro-invasive vitrectomy combined with intravitreal injection of triamcinolone acetonide during operation is effective and safe for retinal detachment associated with choroidal detachment.

吴敏，薛黎萍，肖丽波，胡竹林，李云琴.曲安奈德玻璃体内注射联合23G微创玻璃体切割术治疗脉络膜脱离型视网膜脱离的疗效分析[J].眼科新进展，2014，34(12)：1144-1146.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0317

吴敏，女，1978年1月出生，云南人，在读博士研究生，副主任医师。研究方向：眼底病、防盲。联系电话：18908809399；E-mail：ynwumin@126.com

About WU Min:Female，born in January，1978.MD.Tel:18908809399;E-mail:ynwumin@126.com

2014-03-24

修回日期：2014-07-10

本文编辑：付中静

云南省教育厅科学研究基金项目(编号：2011C079)；云南省卫生科技计划项目(编号：2012WS0109)；云南省高层次卫生技术人才培养专项经费资助

650021 云南省昆明市，昆明医科大学第四附属医院眼科，云南省第二人民医院眼科

吴敏，E-mail：ynwumin@126.com

Accepted date:Jul 10，2014

Responsible author:WU Min，E-mail:ynwumin@126.com

[Rec Adv Ophthalmol，2014，34(12):1144-1146]