宫颈原发腺癌活检与根治术后病理诊断结果对照分析

陈 雪，高晓翔，魏永敬，汪兆亮，邱文鹏，刘 亚

宫颈原发腺癌活检与根治术后病理诊断结果对照分析

陈 雪，高晓翔，魏永敬，汪兆亮，邱文鹏，刘 亚

目的 总结宫颈腺癌的临床病理特点，提高宫颈活检诊断腺癌的准确性。方法 回顾性分析2005～2012年我院收治的24例宫颈腺癌患者的临床病理资料，所有病例均有LEEP刀活检及宫颈癌根治标本。结果 LEEP刀活检19例与根治标本诊断结果一致，符合率为79.1%(其中腺癌10例，黏液腺癌2例，腺鳞癌7例)；活检高度可疑腺癌2例，根治标本最后诊断腺癌；诊断结果不一致3例。结论 宫颈LEEP刀活检对术前诊断宫颈腺癌有重要意义，但因活检取材部位和标本大小的局限性，准确诊断宫颈腺癌存在一定的困难，尤其对一些腺体异型性及间质反应均不明显的高分化腺癌，活检诊断尤其困难。因此，充分掌握宫颈腺癌的临床表现、肉眼形态及病理特征，才能在活检标本中对宫颈腺癌作出准确诊断，避免误诊和漏诊。

宫颈腺癌；LEEP刀；根治术；活检；病理诊断

宫颈癌是女性生殖道发病率最高的恶性肿瘤，近年来，随着宫颈LEEP刀在临床的大量应用，宫颈活检对宫颈癌的检出率也越来越高。研究表明，虽然宫颈腺癌仅占宫颈癌中较少部分，但与鳞癌相比较，发病率呈逐年上升及年轻化的趋势[1-3]。由于宫颈原发腺癌的早期病变常位于颈管顶部或深部腺体，很难得到较充分的活检材料；同时，由于宫颈腺癌形态学特征及表现形式较鳞癌更加复杂多样，诊断存在一定程度的主观差异，病理医师在宫颈活检诊断腺癌、龙其是高分化腺癌上易出现漏诊或误诊。现将我院2005～2012年收集的所有宫颈原发腺癌病例资料进行对照分析，以期提高宫颈活检诊断腺癌的认识。

1 资料与方法

1.1 标本来源 收集我院2005年3月～2012年3月收治的24例宫颈原发腺癌病理标本，均含LEEP刀活检和手术根治标本。在进行本研究时，根据2003年WHO宫颈腺癌分类标准，由我院两位妇科病理专家对标本进行重新阅片诊断。LEEP刀手术时间为月经干净后3～7 d，根据阴道镜检查所示的转化区确定手术范围，从病灶外缘切除范围达转化区的边界2～3 mm，深度1～2 cm。术中切除组织全部常规送病检。活检结果明确后，临床再依照FIGO(2003)宫颈癌临床分期诊断标准，择期行宫颈癌根治术。所有标本经10%福尔马林固定后，常规石蜡切片，HE染色，光镜观察。免疫组化为Elivision两步法，选用抗体CEA、P53、Ki-67、P63，所有试剂盒均购自福州迈新生物技术开发有限公司。以瘤细胞浆或核内出现棕黄色细颗粒为阳性。阳性细胞占90%以上为强阳性，少于10%为弱阳性，二者之间为中度阳性。所有细胞均无棕色或黄色颗粒为阴性，每例以组织内固有上皮为内对照。

1.2 病例资料 患者年龄21～55岁，中位年龄42.5岁。主要临床症状是阴道不规则流血，其中2例表现为白带增多，呈稀黏液样或淡黄色水样分泌物；1例主要表现为下腹疼痛伴阴道不规则流淡红色血性液体。妇科检查：宫颈均异常肥大，其中5例宫颈呈柱状，颈管狭窄，表面光滑，质稍硬；其余均呈火山口样或菜花状生长，宫颈质硬而脆，表面凹凸不平，触之易出血。

2 结果

2.1 活检 LEEP刀活检19例与根治标本诊断结果一致，符合率为79.1%(其中腺癌10例，黏液腺癌2例，腺鳞癌7例)；活检高度可疑腺癌2例，根治标本最后诊断腺癌。根治标本中，有3例与活检标本诊断不一致：1例鳞状细胞癌活检时诊断为腺鳞癌，1例腺鳞癌活检时诊断为腺癌，1例腺癌活检时诊断为腺鳞癌。6例伴有淋巴结转移，其中包括活检诊断为可疑腺癌的2例。

2.2 免疫组化 所有标本均做CEA、P63、P53、Ki-67染色。在活检与根治标本诊断不一致的病例中，有1例P63阴性；3例Ki-67阳性表达均 <20%；2例CEA阴性，1例CEA弱阳性，其中包括活检诊断为可疑腺癌的2例。其余标本所做抗体均为阳性表达。

3 讨论

活检诊断宫颈腺癌，特别是高分化腺癌，当腺体的异型性及间质反应均不明显时往往很困难。宫颈腺癌确诊应根据临床表现、肉眼形态及病理检查综合考虑。当临床表现为不规则阴道出血、大量稀黏液性白带或血性白带，肉眼观察宫颈显著肥大，表面光滑，或火山口样伴出血时，常常提示肿瘤呈恶性经过。组织学上常表现为：腺体数量增多，大小不等，结构异常，有时侵犯血管或神经，出现分枝出芽或呈角结构，腺腔内出现乳头或筛状细胞，间质促纤维反应较明显。肿瘤细胞密集，呈复层或假复层，细胞核增大，核深染伴有染色质粗糙，有时可见明显的小核仁。细胞的腔面见到核分裂象，有时在腺体基底部可以看到嗜酸性小体。此外，宫颈活检诊断腺癌时，还需与慢性宫颈炎、宫颈深部纳氏囊肿、宫颈微腺体增生、宫颈分叶状腺体增生、中肾管残余、宫颈内膜异位等鉴别。这些良性病变腺体也可有腺体增生及轻度异型，但其腺体大小较为一致，缺乏腺癌分枝出芽或呈角结构及无促纤维性间质反应等。

回顾本组宫颈活检诊断腺体非典型增生、可疑腺癌的病例中，发现肿瘤性腺体与正常腺体温和地共存，这些腺体数目增多、大小不等、单层排列、异型性并不大(图1)，间质炎症反应较重。虽然在腺体增生超过宫颈正常深度时，要高度怀疑恶性肿瘤，但一般来说，宫颈早期浸润性腺癌的浸润深度是从宫颈表面开始测量，然而活检标本由于取材及包埋的原因，有时很难明确这些腺体的生长位置。特别是慢性宫颈炎伴纳氏囊肿时，囊肿大小不等，可贯穿宫颈全层，细胞也有一定的异型，类似恶性腺瘤或囊性形态的腺癌；而囊肿破裂后引起周围间质细胞增生也类似腺癌的间质反应[4]。虽然联合应用CEA、Ki-67和P53免疫组化染色有助于宫颈良、恶性病变的区分[5]，但本组3例与根治标本诊断不一致的肿瘤细胞CEA阳性表达率并不高。P63在具有增殖活性的鳞状上皮中表达，虽然可区分腺癌与腺鳞癌，但其在宫颈移行化生的上皮也表达，这些病理特征使得活检与根治标本的判断存在一定的差异。

图1 腺体数目增多、大小不等、单层排列、异型性不大(HE ×100)

因此，判断这些肿瘤性腺体仅仅依靠活检很难明确诊断。术后根治标本经多处取材发现，这些腺体虽然仍保留原有良性腺体的轮廓，间质水肿、炎症反应较重，但往往能看到肿瘤性增生的腺体呈角生长，有时腺体腔面不完整，并能在这些腺体里找到良性腺体与肿瘤性增生腺体的移行区(图2)，上述病理特征常常提示宫颈腺癌。此外，部分腺体还可见到肠化，在淋巴结转移的病例中，这些肠化的腺体仍然保持分化较好的状态。由于宫颈很少发生良性肠化生，因此，肠分化本身也是诊断宫颈腺癌的线索之一[4]。

图2 良性腺体与肿瘤性增生腺体的移行区(HE ×200)

宫颈腺鳞癌是宫颈腺癌的一个特殊亚型。尽管在相关文献报道中，腺鳞癌与腺癌生存预后的研究结果各不一致，但也有文献指出，病理类型是影响预后的独立因素[6-9]。宫颈腺癌多数位置较深、病灶较隐匿，活组织检查或宫颈刮片不易到位，加上活检标本量小，宫颈腺癌形态学特征及表现形式又很多，特别是常常与很多良性病变混淆，故在临床病理工作中应引起足够的重视，要密切结合临床资料，必要时多次活组织检查，或者行术中快速冰冻检查，以期宫颈腺癌得以及时诊治。

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661600 云南 开远，解放军59医院检验病理科(陈 雪，魏永敬，汪兆亮，邱文鹏，刘 亚)，骨科(高晓翔)

R 737.33

A

1004-0188(2014)01-0065-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.01.026

2013-02-28)