腹腔镜保守性手术联合GnRH－a反减疗法治疗子宫内膜异位症①

李惠清，黄华仪，唐霓，陈彩容，甘爱丽，蔡莉花，诸月妮

（广东省清远市人民医院妇产科，广东 清远 511500）

子宫内膜异位症在育龄妇女中的发病率逐年增高，手术治疗只是细胞减灭性，术后在体内雌激素刺激下，残存的异位内膜可再度生长，导致疾病复发，因此术后常需药物巩固治疗。目前腹腔镜术后联合药物促性腺激素释放激素激动剂（GnRH－a）是治疗重度内异症的最佳方法，而长期应用GnRH－a可使机体产生低雌激素状态，出现心血管症状和骨量丢失。因此减轻副作用是目前GnRH－a治疗内异症的热点，国内外学者在这方面的报道较多是采用“反加疗法”。而本研究旨在探讨GnRH－a反减疗法的疗效及副作用。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2012年1月～2013年6月我科收治的年龄18～40岁有痛经、慢性盆腔痛、性交痛等子宫内膜异位症患者行腹腔镜检查确诊，选取根据修正的AFS分期法分期为Ⅱ～Ⅳ期的患者60例行保守性手术，要求术前半年内未应用任何激素类药物及影响骨代谢的药物，无内科并发症及腹腔镜手术的禁忌，手术方式为卵巢内膜异位囊肿剥除或一侧附件切除，腹膜内异灶切除或烧灼，保留子宫及至少一侧卵巢。按单双数随机分为对照组30例，平均年龄（34±0.6）岁；观察组30例，平均年龄（35±0.3）岁。两组年龄差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 术前情况 ①症状：盆腔疼痛，以痛经和或性交痛、慢性盆腔痛为主要症状。采用口述评分法（VRS）评价疼痛程度。对照组VRS评分12例2分，18例3分；观察组VRS评分14例2分，16例3分。②血清CA125：对照组为（55.92±45.70）IU／ml，观察组为（63.3±50.15）IU／ml。

1.3 研究方法 对照组于术后月经第1d接受GnRH－a亮丙瑞林治疗，3.75mg，每28d1次，连续用6次；观察组于术后月经第1天给予亮丙瑞林3.75mg，每28d1次，连续3次后用量减半（即1.88mg），再连续用3次。期间每4周复查1次，记录痛经、性交痛和盆腔痛情况并进行VRS评分，记录月经和阴道流血情况以及血管舒缩症状（采用Kupperman改良评分），取血检测血中雌二醇（E2）、CA125水平。两组在治疗开始前与结束时分别以双能X线测量骨密度。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 11.5软件进行分析。用t检验，率的比较采用χ2检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 两组患者均于用药后4～6周闭经，6周后无阴道流血，术后随访6个月，治疗结束后6～8周恢复月经。两组患者痛经、性交痛和盆腔痛均明显缓解，对照组VRS评分29例0分，1例1分，完全缓解率96.67%；观察组VRS评分28例0分，2例1分，完全缓解率93.33%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 低雌激素症状及骨丢失情况 患者治疗期间血管舒缩症状Kupperman评分：对照组5例评分18～19分，12例评分25～30分，13例评分＞35分，中重度发生率为83.33%，轻度为16.67%；观察组16例0～8分，6例评分15～17分，5例评分25～30分，3例评分＞35分，中重度发生率为26.67%，轻度发生率为73.33%，组间差异有统计学意义（P ＜0.01）。对照组治疗后较治疗前腰椎骨密度明显降低，平均骨丢失5.0%；观察组平均骨丢失1.2%。停药后两组低雌激素症状均逐渐消失，恢复正常。

2.3 血E2、CA125的监测 用药8周后两组血E2和CA125水平明显降低，整个治疗期间观察组血E2水平波动于70.8～175.3pmol／L，对照组血E2水平波动于45.0～150.0pmol／L。结果见表1、表2。

表1 两组患者用药前后血清E2水平的变化（，pmol／L，n ＝30）

表1 两组患者用药前后血清E2水平的变化（，pmol／L，n ＝30）

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表2 两组患者用药前后血清CA125水平的变化（，pmol／L，n ＝30）

表2 两组患者用药前后血清CA125水平的变化（，pmol／L，n ＝30）

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3 讨论

子宫内膜异位症在育龄妇女中的发病率呈逐年增高趋势，严重影响患者生活质量［1］。手术治疗只是细胞减灭性、非治愈性。术后在体内雌激素刺激下，残存的异位内膜可能再度生长，导致疾病复发，因此术后常需药物巩固治疗，目前认为腹腔镜确诊、手术＋药物治疗为异位症治疗的金标准［2］。腹腔镜术后联合药物GnRH－a治疗，目前公认是治疗重度内异症的最佳方法［2］。而长期应用GnRH－a可使机体产生低雌激素状态，从而出现心血管症状和骨量丢失。GnRH－a的副作用和花费影响了该药的应用。如何防止GnRH－a的副作用是目前GnRH－a治疗内异症的一个热点。国外，Tahara M等［3］用减量的GnRH－a治疗子宫内膜异位症：用低剂量显效剂治疗（反减疗法）的一项试验性研究，并评估了其疗效。结果表明，半量GnRH－a治疗子宫内膜异位症可获得较好疗效，并且可减少患者的不良反应。Uemura T等［4］探讨低剂量GnRH－a治疗子宫内膜异位症的疗效。结果发现，降低剂量GnRH－a治疗患者，在不影响其疗效的情况下，还可以最大限度地减少骨矿密度的损失，可有效地应用于子宫内膜异位症的治疗。周萍等［5］研究半量GnRH－a治疗子宫内膜异位症的疗效，结果表明：半量GnRH－a治疗子宫内膜异位症是安全有效的，半量疗法能减轻GnRH－a的不良反应而不影响其疗效。

有学者提出“雌激素阈”假说，认为人体内各组织对雌激素的敏感性不同，骨及钙代谢对其较敏感，而多数内异症病灶的敏感性较低，因此在治疗雌激素依赖性疾病时，可达到最佳雌激素水平（治疗窗口浓度），平衡低雌激素对疾病的裨益与其不良反应，当E2＜20pg／ml时，异位内膜病灶萎缩，但骨丢失明显，E2＞100pg／ml时，异位内膜病灶生长并引起疼痛，但无骨丢失。E2的治疗窗则可能位于30～60pg／ml之间。在此浓度范围内骨丢失最小而异位内膜病灶不会受到明显刺激而生长。据本组资料分析显示以全量亮丙瑞林（抑那通）治疗子宫内膜异位症使垂体完全脱敏后再用半量治疗使患者E2水平大致保持在110pmol／L，在此水平，可使异位内膜病变退化，且降低血管舒缩症状和骨丢失等副作用，并且能维持满意的治疗效果，同时可减轻患者的经济负担。

［1]连利娟，林巧稚.妇科肿瘤学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：837－838.

［2]丰有吉，沈铿.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：361－364.

［3]Tahara M，Matsuoka T，Yokoi T，et al.Treatment of endometriosis with a decreasing dosage of a gonadotropin－releasing hormone agonist（nafarelin）：apilot study with low－dose agonist therapy（“draw－back”therapy）［J］.Fertil Steril，2000，73（4）：799－804.

［4]Uemura T，Shirasu K，Katagiri N，et al.Low－dose Gn－RH agonist therapy for the management of endometriosis［J］.J Obstet Gynaecol Res，1999，25（5）：295－301.

［5]周萍，栾峰，梁敏洪.半量促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫内膜异位症的疗效［J］.中国实用医刊，2012，39（17）：11－13.