浙江省三级甲等医院无创正压通气使用现状调查

徐培峰，袁月华，葛慧青，蒋忠平

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

近30年来，无创正压通气（NPPV）在全球范围的使用呈现上升趋势，临床使用范畴已由早期的COPD、睡眠呼吸暂停延伸到各种急、慢性呼吸衰竭［1－3］。然而，尽管有诸多证据说明NPPV 的有效性和合理性，其临床应用仍非常有限，医院及地区之间的应用状况存在较大差异［4］，人们对NPPV 的认识也存在很大差异。了解NPPV 在浙江省的使用现状及护理人员的使用方法、对NPPV 的认知水平，将有利于更好的指导和开展NPPV 技术，为此，笔者对浙江省三级甲等医院NPPV 使用现状进行调查，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本次调查对象为在职呼吸科或重症监护室护士，对象所在的医院为浙江省三级甲等医院，并在卫生部2012年统计发布的浙江省三级甲等医院目录名单中可找到。

1.2 调查工具 调查问卷参考Vinay Maheshwari［5］在美国做的NPPV 临床使用状况调查报告制作 问卷包括调查对象的基本情况 护士对使用NPPV 技术的认知及NPPV 临床使用现状等3方面。其中护士对使用NPPV 的认知包括护士对NPPV 的适应证的认知、对增进患者舒适度减少不良反应（包括使用镇静剂、安置胃管、气道湿化等）的认知和对NPPV 失败原因的认知；临床使用现状包括护士的使用态度、使用情况以及护士对自身NPPV 技术熟练度的评价。

1.3 调查方法 由4位研究者在2012年3月至2013年6月期间浙江省呼吸病学相关会议和培训项目上发放调查问卷。在发放问卷前对研究者进行统一的培训，详细阐述调查目的、问卷收集方式等。从回收的调查表中选取来自浙江省三级甲等医院呼吸科或重症监护室在职护士的问卷作为研究对象，对填写内容不清楚及不全的问卷，采取了电话或邮件回访的方式进行补充，对于最终无法跟踪的问卷视为无效问卷进行排除。

1.4 统计学方法 将数据录入统计软件Excel 2003和SPSS 13.0，采用描述性分析。

2 结 果

2.1 调查表发放回收情况和被调查者基本情况 本次调查由于是会议和培训项目形式发放问卷，排除参会人员与学员中途离场的原因未填写完整的问卷，共发放问卷540 份，回收有效问卷434份（有效问卷回收率80.37%），其中三级甲等医院呼吸科或重症监护室的问卷241份。241名护士分别来自浙江省16家三级甲等医院，其中大学附属医院99人（占比41.08%）、非大学附属医院142 人（占比58.92%）；高级职称77 人（占比31.95%），中级职称106 人（占比43.98%），初级职称58人（占比24.07%）。

2.2 护士对使用NPPV 认知 在适应证选择方面，COPD、睡眠呼吸暂停综合征和急性心源性肺水肿被认为是NPPV 使用的主要适应证，护士对NPPV 适应证认知见表1。在如何增进患者舒适度减少不良反应方面，100%护士认为使用NPPV有利于有创通气撤机，75.52%护士认为NPPV 的使用能避免部分患者气管插管，65.15%护士认为使用NPPV 能减少患者住院时间；有38.17%护士认为在病情需要时可以建议使用镇静剂；在使用口鼻面罩行NPPV 时，有17.01%护士认为需要为患者安置胃管，但70.54%护士选择无需安置胃管或需视病情而定；对使用NPPV 时患者气道是否需要湿化有91.70%护士认为需要气道湿化 护士认为临床使用NPPV 失败的主要原因，依次为患者配合不佳84.65%、舒适性差46.47%、参数设置不合适39.42%，同时19.92%调查对象认为对器材选择不当会使NPPV 治疗失败。

表1 241名护士对NPPV适应证认知情况

2.3 临床NPPV 使用现状 241名调查对象所在的医院均已开展NPPV。认为自己所在医院非常积极和积极使用NPPV 的占了所有调查对象的90.04%（217 人），护士认为自身及所在科室对NPPV 的使用态度见图1。有152名（63.07%）调查对象认为本科室并未充分使用NPPV，NPPV未被充分使用的原因主要是操作人员未得到充分训练（58.09%）、人员配置不足（47.30%）和患者依从性差（39.00%），其余如疗效不尽如人意和没有合适器材也被认为是NPPV 使用不充分的原因。临床NPPV 使用情况见表2。在使用过NPPV 的护士中，认为自已使用技能很成熟的和成熟的有115 人，占全部调查对象的47.72%，52.28%护士认为自己的技能有待提高或者对自己的技能不满意；不同类型护士NPPV 技术成熟度的自我评价见表3。

图1 护士和护士所在科室对使用NPPV态度的对比

表2 临床NPPV使用情况

表2(续)

表3 241名护士NPPV技术成熟度的自我评价

3 讨 论

3.1 调查数据可信度分析 此次调查的三级甲等医院呼吸科或重症监护室护士的问卷241份，来自浙江省7个地级市的16家三级甲等医院，这个数值占到卫生部2012年统计发布浙江省三级甲等医院总数的61.5%，具有一定代表性，用来体现浙江省三级甲等医院NPPV 使用现状，可供相关部门和临床医生参考和借鉴。

3.2 NPPV 使用现状分析

3.2.1 护士对使用NPPV 知识分析 通过调查对象对NPPV 认知状态，可以了解护士对NPPV的了解程度和专业技能。

3.2.1.1 适应证掌握情况 在有关适应证选择方面，COPD、睡眠呼吸暂停综合征和急性心源性肺水肿被认为是NPPV 使用的主要适应证，其他适应范围还有序贯撤机、哮喘、急性肺损伤和肺炎、合并免疫抑制的呼吸衰竭、神经肌肉疾病和姑息治疗等，有多个临床研究介绍了上述适应证［6－8］；本次调查NPPV 使用最主要适应证中睡眠呼吸暂停综合征位列第二与Ritesh等［9］的Meta分析存在差异，可能与本次调查群体为呼吸科和重症监护室有关。

3.2.1.2 减少不良反应措施 对于NPPV 使用中出现的不良反应，如患者不耐受、气压伤、胃胀气、气道分泌物潴留等，38.17%护士表示会在病情需要时建议使用镇静剂减轻患者的不适感受，这个比例要低于国外有关NPPV 镇静剂使用经验的报导［10－11］。91.70%护士认为使用NPPV 时进行气道湿化是有益的，可以增进排痰，减少气道分泌物潴留，同时增加患者的舒适度，这与NPPV 相关应用指南相一致［9，12－13］，其中绝大多数选择加温加湿器作为湿化方法，但有4份答卷选择人工鼻进行气道湿化，需要指出的是，由于NPPV 存在呼吸机送气量较大、环路漏气等因素，人工鼻不适合作为NPPV 湿化呼吸道的方式［9，13］。对于胃胀气，临床上可以通过指导患者避免吞咽空气，设置合适的气道压力，插胃管实行胃肠减压等来解决，有17.01%护士在使用NPPV 治疗时，会给患者安置胃管，70.5%护士选择无需安置胃管或需视病情而定，是否安置胃管需要临床医生根据患者基础疾病和疾病状态而定。

3.2.1.3 对NPPV 失败原因分析 调查显示导致临床使用NPPV 失败的主要原因，依次为患者配合不佳、舒适性差和参数设置不合适，同时，患者、呼吸机和面罩选择不当也可导致NPPV 治疗失败，这与Nava等［14］的报道有相同之处。

3.2.2 临床NPPV 使用情况分析

3.2.2.1 呼吸机的选择 主要取决于所在医院的配置，调查的大部分医院拥有无创专用呼吸机，但有6 份问卷显示所在科室没有无创专用呼吸机，其中29.88%的护士有使用ICU 有创呼吸机进行NPPV 治疗经历。理论上，所有呼吸机均可用于无创通气，但是呼吸机的设计有否包含NPPV功能、有无漏气补偿及其量的大小、吸呼气触发灵敏性等都会影响NPPV 能否成功应用［14］，无创专用呼吸机因为其比较独特的漏气补偿功能和吸、呼气触发灵敏度的设计，较有创呼吸机更适用于NPPV 治疗。现在有些新型的有创呼吸机也都带了无创模式，如Drager Evita－4，PB840，Maqui Servoi等，为临床工作提供了方便，尤其是在NPPV 用于序贯撤机时。而传统有创呼吸机要实施NPPV 则较为困难［14］。因此配备合适的专业无创呼吸机是有助于提升NPPV 的临床疗效、提高临床使用率的。

3.2.2.2 呼吸机的连接方式 呼吸机的连接方式被广泛认为是NPPV 成功应用的重要因素之一，有研究显示，口鼻面罩较鼻罩在起始治疗时更易被患者所接受，这可能与口腔漏气有关［15－16］。本次调查显示99.17%护士选择口鼻面罩，也有50.62%护士使用过鼻罩，认为这在很大程度上取决于医院所具有的配置；调查中没有人选择用过全面罩、鼻塞或头盔，由此可见这些连接方式尚未在浙江省推广应用，而这些方式被认为在提高患者的舒适度方面具有明显优势，同时可以作为有颌面部问题的患者的首选［14］，将来可能成为提高我国NPPV 患者依从性的有效方法。

3.2.2.3 护士使用NPPV 技术熟练程度 调查显示护士使用NPPV 技能处于中上水平，有47.72%护士认为自已使用技能很成熟和成熟，但超过一半的护士认为自己的技能有待提高或对自己的技能不满意，职称越低的护士对自身运用NPPV 技能的评价越低，来自大学附属医院的护士对自身技能的评价要高于来自非大学附属医院的护士，这可能与高年资护士的工作经历和参与教学活动有关。

3.2.2.4 护士对使用NPPV 态度 虽然90%以上护士对NPPV 的使用表示了积极的态度，但经常使用NPPV 的只有117人（48.54%），有超过一半的护士不常使用NPPV，有个别护士从未使用过NPPV。调查中有9.96%护士对NPPV 的态度不够积极；63.07%护士认为NPPV 没有被临床充分使用的主要原因是操作人员未得到充分训练，其次为医疗人员和相关器具的配置不足、患者依从性差等。说明许多护士虽然认可NPPV，但因各种原因没有很好实践。

3.3 结论及建议 在浙江省三级甲等医院尽管大多护士对NPPV 持积极肯定的态度，但实际使用情况并不尽如人意，部分医院使用频次偏低或没有使用。同时，NPPV 在各家医院的使用状况也存在较大差异，充分训练的专业技术人员不足被认为是造成这一现象的主要原因，提示需要增加NPPV 的相关技能的培训，对当前NPPV 的主要执行者进行培训尤为重要。除了加强培训提高技能、改善设置外，设置专职人员，比如呼吸治疗师或设立专科护士对提高NPPV 的使用量和提高疗效应该是有益的。此外，对于一些NPPV 使用要素，如合适的患者选择、呼吸机的选择、连接方式的选择等的理解和重视有助于提高NPPV 的使用成功率，有利于NPPV 的普及。

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