新医改后老年人社区卫生服务满意度及其影响因素分析

徐 芳，邓大松

（1.华中师范大学 公共管理学院，武汉 4 30079；2.武汉大学 社会保障研究中心，武汉 4 30072）

0 引言

1 研究方法与数据来源

社区卫生服务是应对老龄化危机的关键环节。社区卫生服务具有满足老年人健康需求的相对优势：老龄化往往伴随着日渐增多的健康问题，涵盖了生理、心理、和社会健康等复杂方面，以急症治疗导向的医院服务不足以满足老年人多方面的健康需求。伴随老龄化出现的多种含混的不明确的病症，需要健康教育和定期体检来防微杜渐；较高的慢性病的发生概率，需要长期跟踪管理甚至社区健康支持组织的介入；老年病具有的并发症的特征，需要对进行多学科的个案管理；而老年急症的发生需要更为漫长的康复过程，并且这种康复治疗的需求也是频发的，社区卫生服务是这种康复服务的最优提供方。另外，从医疗费用控制的角度看，社区卫生服务也具有显著的相对优势。而社区卫生服务提供的适宜的卫生服务能够在控制医疗支出方面有所作为。最重要的是，从提升老年人福利和延长预期寿命的角度看，社区卫生服务机构应该在为老年服务的过程中起到重要的作用。

新医改后社区服务的满意度调查的是国内学术界的热点，以“社区卫生服务”和“满意度调查”为关键词，并以“2009～2012年”为时间限制，在中国知网上搜索，共得到133篇文献。比较这些文献可以发现，学者对于社区卫生服务的调查遍及全国各地。调查结果的反应出的综合满意度从11.3%到96.6%，呈现出较大的差异。通过文献分析发现，从被访者个体差异性的角度分析满意度形成的文献较少，而且分析不够深入。因此，本研究将影响老年人社区卫生服务态度的因素作为研究的出发点，并在此基础

1.1 研究方法

本研究将采用主因子分析法评估老年人对于社区卫生服务的满意度，并建立定序回归模型，以期得到影响老年人社区卫生服务满意度的主要因素。

（1）因子分析。因子分析是研究如何以最少的信息丢失将众多原有变量浓缩成几个少数因子，如何使因子具有一定命名解释性的多元统计分析方法。因子分析模型可以用矩阵表示为：

式中，Xi为原有的观测变量，Fm为第m个公共因子，是不可观测的变量，aik（K=1,2，…k）是因子载荷，εi是原有变量不能被因子解释的部分。

（2）建立定序回归模型。若研究不同影响因素对有有序多分类变量的效应，可以采用定序回归的分析方法。可以建立k-1个补充对数模型（简称CLL）：

式中，k表示被解释变量的类别，π表示各分类的概率，xi表达了第i个解释变量对被解释变量各分类概率的影响。

1.2 数据来源

本研究的资料主要来源于2010～2011年寒假期间进行的“湖北省卫生服务状况”调研。调研的访问员由经过培训的大学生担任，共发放问卷1200份，回收问卷1092份，经过严格的筛选，删除了不完整和不符合要求的问卷，最终保留问卷924份，有效问卷回收率77%。数据分析主要采用SPSS17.0完成。结合年龄分组的角度，对调查对象可以做如下描述：

表1 年龄与健康水平及其相关因素的描述

通过表1描述可以发现，健康水平、慢性病的患病率、两周患病率、医疗费用以及医疗费用占家庭人均收入的比率均是随着年龄的增长而增长，说明了老年人口的弱健康状况、高疾病发生率、高医疗费用以及收入的降低伴随发生的生活状态。同时说明需要在社区卫生服务满意度的分析过程中需要对这种相关性进行处理。

1.3 变量的界定及描述

问卷设计了“您认为2009年后社区卫生服务是否得到改善？”这一题目，并设置了“有改进”“说不清楚”“没有改进”3个具有定序关系的答案。选择这3个答案的比率分别为48.1%、33.1%和14.4%（三者之和少于“1”的部分为“未作答”，下同）。本研究将以这种差异性的选择作为被解释变量，并分别设定取值为“1”、“2”、“3”。

结合现有的研究，本研究选择了“教育程度”“家庭住址”“婚姻状况”“保险类型”以及“年龄”、“收入”、“身体健康”、“心理健康”、“社会健康”、“上年度总医疗费用”、“人均月食品支出”共11项指标作为被解释变量。结合研究需要，本研究对部分变量进行了重新定义（见表2）。

表2 部分变量的定义及描述

在这里需要解释的是对于保险类型的定义，“无保险”与“商业保险”的赋值与惯常对于社会保险的理解有部分出入。一般理论认为，高收入群体可以通过购买商业保险作以满足额外的健康需求，而无保险的人群则是违背保险覆盖的高风险人群。但本次调查的结果显示无保险群体的收入均值显著高于除城镇职工医疗保险群体外的其他群体，其原因可能在于，在自愿的原则，社会保险的较低的补偿率无法吸引这部分群体参与保险。而商业保险的参保者的收入均值仅高于新农合的参保者，其可能的原因在于，在新农保和城镇居民医疗保险扩面之前，许多有风险意识的中低收入者在无法获得社会医疗保险的条件下选择了商业保险。

2 老年人社区卫生服务满意度影响因素的因子分析与定序回归

2.1 老年人社区卫生服务满意度影响因素的因子分析

选取上述11项解释变量参与因子分析，并将范围界定为老年人。同时进行KMO检验，KMO值为0.756，P值为0.000.检验结果是显著的，表明数据适宜做因子分子。运用方差最大法对因子载荷阵进行旋转，得到因子旋转载荷阵（见表3），总方差解释率达到63.469%，表明因子分子具有较好的解释力。从因子分析处理的结果看，因子分析的变量共同度较高除年龄外，共同度均超过0.5（年龄已经被界定过），表明因子分析是有效的。

共有4个主因子被提取，主因子F1在身体健康、心理健康、社会健康、年龄和教育5项指标上具有较高的因子载荷，也说明这4项指标具有较高的相关性，这4项指标均与健康关系密切，因此本研究将主因子F1命名为健康相关因素。主因子F2在收入、家庭住址、保险类型这3项指标上具有较高的因子载荷，说明我国的保险类型、收入和城乡分布具有相关性，本研究将其命名为社会经济因素；主因子F3在婚姻状况和家庭人均月食品支出上具有较高

表3 因子旋转载荷阵与共同度

102的因子载荷，结合变量的定义，命名主因子F3为家庭照料缺失状况；而主因子F4则主要提取了上年度总的医疗费用，被命名为与医疗机构的密切程度。

表4 因子得分系数矩阵

表4为旋转因子得分表，从中可以看出11个指标分别被4个主因子提取的情况。从综合得分一栏可以看到，此次参与因子分析的11项指标中，按作用的大小分，依次为上年度总医疗费用、婚姻状况、心理健康、身体健康、社会健康、收入、教育程度、年龄、人均食品支出、保险类型和家庭住址。因此，得到了4个主因子的评价模型。

F1=0.28x1+0.30x2+0.32x3+0.13x4-0.24x5+0.00x6-0.01x70.20x8-0.02x9-0.03x10+0.04x11

F2=0.01x1-0.01x2-0.13x3+0.25x4+0.26x5+0.41x6--0.35x7-0.41x8+0.02x9+0.07x10-0.08x11

F3=0.04x1+0.02x2+0.09x3-0.25x4+0.10x5-0.05x6-0.02x7-0.06x8+0.71x9-0.52x10+0.11x11

F4=0.06x1+0.10x2+0.03x3-0.15x4+0.18x5+0.06x6+0.00x7+0.12x8+0.17x9+0.46x10+0.76x11

2.2 老年人社区服务满意度的定序回归模型

将上述4个主因子作为新的解释变量参与到解释老年人社区卫生服务满意度的定序回归，并进行检验。回归模型时序的综合研究的拟合优度卡方值为51.187，P值为0.000；回归模型关联强度检验的Cox&SnellR20.56，Nagelkerke R2值为0.64。说明模型拟合优度较好。

表5 模型估计结果

通过模型的模拟可以得到如下结论：

第一，老年人对社区卫生服务的满意度与经济社会状况（F2）成反比，与家庭照料缺失情况（F3）和与医疗机构的密切程度成正比（F4）；即，社会经济条件越差，家庭照料缺失程度越强以及与医疗机构的密切程度越强，认为新医改后社区卫生服务得到改进的可能性越大。说明，新医改获得了相对弱势的老年群体的认同。可能的原因是这部分的老年群体对新医改后社区卫生服务的改进的更为敏感。第二，影响对老年人社区卫生服务满意度的因素，按作用大小分，依次是F4＞F2＞F3＞F1。可见，在本模型中，与医疗结构的密切程度是影响社区卫生服务满意度的最主要因素，次之是社会经济状况与家庭照料的缺失程度与健康相关因素。若将社区卫生服务作为人类服务的一个环节来看，家庭照料缺失程度较强的群体对包括社区卫生服务在内的社会服务需求较强，因此，这一群体能较为敏锐地觉察社区卫生服务的变化。可以这样推论，就诊行为发生的频率越高，认为新医改后社区卫生服务得到改进的可能性越大；但社会经济状况越好，认为新医改后社区卫生服务没有改进的可能性更大，可能的原因在于基本药物目录并未能涵盖社会经济状况较好的老年群体所需要的新药、特药和保健药；或者新医改并未涉及这部分群体所需要的服务。

因此，本次模型模拟的结果显示出新医改后社区卫生服务在与医疗机构关系密切和对社区卫生服务需求较为强烈的人群中获得认同的可能性更大，而社会经济状况较好的老年人的需求在新医改中并未满足。然而，随着居民社会经济状况的发展，老年人的经济社会状况也会随之提高。在这一背景下，怎样提升老年人对社区卫生服务的满意度，最大程度地发挥社区卫生服务的在应对老龄化社会风险中的独特作用，提高老年人的福利，则是本研究需要继续进一步深入的问题。

3 政策建议

通常，医院卫生服务是致力于满足特定顾客的特定健康需求，这种需求是独立于其它顾客的需求与其他服务的。如果从这一视角来审视社区卫生服务，则会发现社区卫生服务难以克服的相对弱势地位——医疗水平相对较差。这是本次调研（本次调研中关于“您不去社区卫生服务站（村卫生室）的原因”，答案的众数集中在“医疗水平差”达37.5%）和其他众多社区卫生服务调查的共同发现。当然，社区卫生服务的在时间和空间，甚至经济上的可及性则是其相对优势。但是，本研究认为社区卫生服务的最大优势和作用不在于提供致力于对单一问题和单一风险的干预，而在于在整和的“人类服务”中发挥综合的作用，这也是提高老年人社区服务满意度的重要途径。

提高社区服务满意度不能仅着眼于改善服务流程，而应该用整合的眼光来看待社区卫生服务的意义。从改善老年人福利与延长预期寿命的角度看，社区卫生服务能够起到重要的信息交换与组织作用。首先，老年人的健康教育不仅是是单向的知识普及的过程，更应该是一种基于社区自组织的信息交流与共享的过程，在这一过程中，在目前我国社区自组织能力尚不够的情况下，社区医生可以起到组织者的作用。其次，老年疾病具有跨学科，需要在不同层级的各专科间的频繁交流与递送。在这一过程中，社区医生应该起到信息交换的枢纽作用，实现老年人在医疗体系中的无缝化的护理。再次，对于老年人的家庭、社区护理等非正式护理提供者的专业指导与支持，例如，通过建立家庭病床、实现定期探访制度等。这些护理能够增加老年人的福利并减少卫生支出，但是这种护理也是需要正式护理机构支持的，例如老年人的社区日托。而社区卫生服务应该在针对老年人的不同护理组织之间起到信息交换的作用。当然，实现老年整合服务的前提是社区卫生服务机构对于社区信息的优势地位和对社区资源的掌控能力。因此，建立居民的电子健康档案应该作为切入口。而恰当的财务激励的物质和政策保证则是整合服务的切入点。

简言之，提升社区卫生服务的满意度的关键不在于社区卫生服务站的门诊室里。社区医生作不应停留在门诊室等待病人上门，只有当他们成为根植于社区资源的组织者，才能真正发挥社区卫生服务的最大价值，才是积极的提高社区卫生服务满意度的有效途径。

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