冲击放疗联合破骨细胞抑制药对骨转移性疼痛的镇痛疗效

吴立洲，蒋明东，杨万毅，方 亮，王正洪

冲击放疗联合破骨细胞抑制药对骨转移性疼痛的镇痛疗效

吴立洲1，蒋明东2，杨万毅2，方 亮2，王正洪2

目的 探讨冲击放射治疗(放疗)联合破骨细胞抑制药对骨转移性疼痛的镇痛效果。方法 恶性肿瘤伴骨转移疼痛患者550例分为两组，其中治疗组300例接受冲击放疗联合破骨细胞抑制药治疗，对照组250例仅用破骨细胞抑制药或其他药物进行治疗。结果 疼痛部分或完全缓解近期有效率为75.6%，对照组为39.6%，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组远期有效率为85.6%，对照组为48.8%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 冲击放疗联合破骨细胞抑制药对骨转移性疼痛近期和远期有良好的镇痛效果。

冲击放疗；破骨细胞抑制药；骨转移；止痛

中、晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌和肾癌等常发生骨转移，最常见的症状是骨痛，它不但给患者带来极大的痛苦，而且容易导致临床治疗失败。目前，对中、晚期恶性肿瘤骨转移疼痛的治疗尚缺乏统一的标准。武警江苏总队医院放疗中心和重庆市第九人民医院放疗中心联合(下称两中心)于2007-12至2011-12，对300例恶性肿瘤骨转移疼痛患者进行了冲击放疗联合破骨细胞抑制药治疗，并与对照组250例进行比较，旨在探讨冲击放疗联合破骨细胞抑制药对骨转移性疼痛的近期和远期临床疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 两中心共收治中、晚期恶性肿瘤骨转移疼痛患者550例，全部患者签署知情同意书，分为冲击放疗联合破骨细胞抑制药治疗(治疗组)，仅使用破骨细胞抑制药或其他药物进行治疗(对照组)。观察组300例，男192例，女108例，年龄40～86岁，中位年龄63岁；对照组250例，男146例，女104例，年龄42～78岁，中位年龄60岁。

原发肿瘤均经病理组织学确诊：肺癌165例，乳腺癌126例，食管癌136例，前列腺癌45例(同期发生破骨性骨转移患者)，鼻咽癌56例，甲状腺癌13例，肾癌9例。骨转移病灶均经X线片、CT和(或)MRI、ECT等检查确诊，患者均为多发转移(两个或以上转移病灶)，分别有四肢骨、肋骨、髂骨、头颅骨、脊椎转移。

1.2 疼痛分级 依据卫生部医政司主编的《核医学诊断与治疗规范》[1]将治疗患者的骨转移疼痛分为4级。Ⅰ级：无疼痛；Ⅱ级：轻度疼痛，能够忍受，睡眠不受干扰，不需要服用止痛药；Ⅲ级：中度疼痛，正常生活受到干扰，要求服用止痛药；Ⅳ级：重度疼痛，正常生活和睡眠受到严重干扰，必须服用止痛药治疗。观察组Ⅰ级5例，Ⅱ级156例，Ⅲ级129例，Ⅳ级10例；对照组Ⅰ级4例，Ⅱ级130例，Ⅲ级107例，Ⅳ级9例。治疗结束后进行问卷随访，随访期6个月以上，作为远期止痛疗效评估。

1.3 方法

1.3.1 放射治疗 依据X线片、CT、MRI、ECT等检查资料，在模拟定位机下确定照射部位和照射野大小，照射野包括病灶上下及四周各1.5～3.0 cm，依据骨转移灶所在不同骨结构的特点，确定野的大小，用前、后野或两侧野等中心对穿照射，脊椎骨转移灶多采用单野照射。选用6 MV-X线，DT 3 Gy/次，1次/d，5次/周，总剂量DT 36～42 Gy,10～15次,2～3周。在放疗过程中，常规静滴甘露醇、地塞米松，口服维生素C等脱水、抗炎、营养神经等药物，对症支持治疗。

1.3.2 破骨细胞抑制药治疗 破骨细胞抑制药选择新一代双膦酸盐类药物唑来膦酸， 4 mg/次， 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100 ml稀释后静脉滴注，滴注时间不少于15 min，两中心均确定在放疗前及放疗后使用， 1次/月，放疗结束后按规定用药时间继续巩固治疗，总治疗时间6个月，对照组用药同观察组。

1.4 疗效评价标准 文献[2]规定：疼痛消失维持在1个月及以上为完全缓解(CR)；需要服用小剂量弱止痛药感觉不疼痛维持在1个月及以上为部分缓解(PR)；疼痛加重需要常规服用阿片类强止痛药品或者自觉疼痛加重为无效(NC)。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

以治疗后疼痛缓解的程度作为治疗效果评价标准，分为近期效果和远期效果，前者指开始冲击放疗到放疗结束3个月以内，破骨细胞抑制药治疗进行中患者感觉疼痛缓解的程度，后者指冲击放疗结束3个月以上至1年，通过对550份病例及随访问卷资料的分析统计，结果近期效果总有效率(CR+PR)75.6%，其中完全缓解19.3%，与同期对照组比较有统计学意义(P<0.05)，表1。远期效果总有效率(CR+PR)85.6%，其中完全缓解25.3%，与同期对照组比较有统计学意义(P<0.05)，表2。550份病例治疗中和治疗后(包括近期和远期)无一例出现明显不良反应。

表1 近期(治疗后6个月内)疼痛缓解效果 (n；%)

注：与对照组比较，①P<0.05

表2 远期(治疗后6个月以上)效果 (n；%)

注：与对照组比较，①P<0.05

3 讨 论

恶性肿瘤骨转移是中、晚期肿瘤患者常见的并发症，常见于肺癌、乳腺癌、前列腺癌等骨转移[3]。乳腺癌和前列腺癌病例中位生存期较长，有较多的患者在发生骨转移后仍是临床治疗较棘手的问题。肺癌的高发生率，加之在初诊时即有较高的骨转移率，也是肿瘤科医师需要面对的问题。往往在治疗原发灶同时就需要给予转移灶的处理。此外，骨转移的并发症包括骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症，也严重地威胁患者的身心健康，临床上虽给予一些止痛药物、化疗、激素等治疗，疗效仍不尽如人意。近些年来采用双膦酸盐类药物治疗骨转移，双膦酸盐是高效骨吸收抑制药，主要作用于破骨细胞，加速转移癌细胞的凋亡效应和抑制破骨细胞的分化成熟，达到一定的止痛作用。但单独应用疗效差，止痛时间不能持久，一般配合放疗才能收到较好的疗效。

放疗是公认的骨转移癌快速有效治疗方法之一，文献[4]报道骨转移的放疗止痛有效率可达50%以上，部分患者还可以获得较彻底的止痛效果。但恶性肿瘤骨转移的放疗尚无经典的剂量和时间分割模式，根据报道各治疗中心多采用大剂量低分割短程放疗(冲击放疗)进行肿瘤骨转移的止痛治疗[5，6]，因为大剂量低分割短程放疗能在较短的时间内最大限度杀灭肿瘤细胞，使其迅速破坏和溶解，缩小瘤体，减轻对神经压迫，同时抑制骨转移的发展，进而达到止痛的作用。本研究结果显示，采用大剂量、低分割、短疗程的冲击放疗，可以收到与常规放疗同样的肿瘤生物学效应，而且临床治疗效果更加明显。两中心采用30～45 Gy总剂量，3 Gy/次， 1次/d的治疗模式，所有患者均能够接受全疗程的治疗，没有1例出现明显的不良反应。

本研究结果还表明，两中心在放射治疗同时联合应用破骨细胞抑制药——第三代双膦酸盐唑来膦酸，疗效肯定。结果显示近期疗效达到75.6%，远期疗效达到85.6%，与同期对照组比较，具有统计学意义(P<0.05)，提示冲击放射治疗联合破骨细胞抑制药治疗对各种中晚期恶性肿瘤患者的骨转移疼痛临床疗效明显。文献[7，8]报道和本研究结果接近，故认为冲击放疗联合破骨细胞抑制药对肿瘤骨转移疼痛有较好的缓解作用，近期和远期临床疗效肯定，能够提高患者生活质量，且治疗依从性较好。

[1] 黄聪超.止痛散治疗骨转移癌疼痛的临床观察[J].山西中医学院学报， 2010，11(4)：58-59.

[2] 王玉名，商冠宁，孙 平.唑来膦酸治疗骨转移癌疼痛的临床研究[J].中国民康医学，2010，22(2)：97-98.

[3] 王 岩, 王华庆. 鲑鱼降钙素联合放疗治疗恶性肿瘤骨转移疗效分析[J].武警医学院学报，2011，20(9)：704-706.

[4] 王 勤 ,佘明金.不同分割方式放射治疗恶性肿瘤骨转移的临床疗效观察[J].武警医学院学报，2009，18(11)：965-966.

[5] 黄河澄，林连光，罗何三，等.放疗联合唑来磷酸治疗骨转移瘤疗效比较分析[J].吉林医学，2012，33(4):687-688.

[6] 李文竹，王长胜，张玉书.骨转移癌不同剂量分割放疗止痛疗效分析[J].实用医学杂志，2006，22(4):420-421.

[7] Donato V, Bonfili P, Bulzonetti N,etal. Radiation therapy for oncological emergencies[J]. Anticancer Res, 2001, 21(3c):2219.

[8] 陈志霄，周道安. 肺癌骨转移的放疗效果及相关预后因素分析[C]. 第五届全国肿瘤放疗及综合治疗会议论文集, 2007,4:312-313.

(2013-10-25收稿 2014-01-20修回)

(责任编辑 郭 青)

Effects of high dose radiotherapy combined with osteoclast inhibitors on pain caused by osseous metastasis

WU Lizhou1, JIANG Mingdong2, YANG Wanyi2, FANG Liang2,and WANG Zhenghong2.

1.Tumor Radiotherapy Center，Jiangsu Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces， Yangzhou 225003,China; 2. Tumor Hematology and Radiation Therapy Center, Chongqing Ninth People’s Hospital, Chongqing 400700,China

Objective To investigate the clinical effects of high dose radiotherapy combined with osteoclast inhibitors on pain caused by osseous metastasis. Methods 550 malignant tumor patients were divided into treatment group(n=300) and control group(n=250).Treatment group was given high dose radiotherapy combined with osteoclast inhibitors.The control group was only

osteoclast inhibitors or else drugs. Results The efficiency of partial response plus complete response was significantly higher in treatmen group than those in control group (75.6%vs39.60%,P<0.05). And the long-term response rate was also better than that in control group (85.6%vs48.8%,P<0.05). Conclusions High dose radiotherapy combined with osteoclast inhibitors has good short and long-term clinical efficacy for pain caused by osseous metastasis.

high fraction radiotherapy; osteoclast inhibitors; osseous metastatic;bone pain

吴立洲，本科学历，主治医师，E-mail: sdb009@163.com

1.扬州225003，武警江苏总队医院肿瘤放疗中心；2. 400700，重庆市第九人民医院肿瘤血液科并放疗中心

蒋明东，E-mail：jmdxgh@163.com

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