颈椎肿瘤还是结核？

杜明奎，车 琦，叶启彬，2，张新宇，王冠军，匡正达

临床病例讨论

颈椎肿瘤还是结核？

杜明奎1，车 琦1，叶启彬1，2，张新宇1，王冠军1，匡正达1

颈椎；结核；肿瘤；跌伤；CT；MRI；PET-CT

1 病例介绍

患者，男，28岁，主诉：外伤致颈部疼痛、活动受限、双上肢疼痛1天半。现病史：于36 h前工作时从椅子上摔倒在地，颈部屈曲枕部着地，当即出现颈部疼痛不适，颈部前屈、伸、左右侧屈及旋转运动均明显受限，双上肢疼痛不适，受伤当时有头晕、头痛，无明显恶心、呕吐，无昏迷，急送北京燕化医院，经影像学检查后，诊断为“C6椎体骨折”，给予颈部支具外固定后，建议转院治疗。曾到北京某大学医院就诊，诊断为：“颈椎外伤、C6椎体肿瘤”，因无病床，未予住院治疗，遂来我院就诊，门诊以“C6椎体骨折”收入我科。自受伤以来，无咳嗽及咳痰，精神紧张、未进饮食，大便未解，小便正常。受伤前1个月曾出现颈部酸痛不适，以后半夜为甚，无发热及盗汗，精神可，体重正常，食欲可，未予特殊处理。入院查体：36.5 ℃，卧位，颈部颈托固定中，颈椎生理曲度消失，颈项肌痉挛，C5-7棘突、椎旁压痛(+)，放射至双侧前臂、双手疼痛、麻木。颈椎前屈、后伸、左右侧屈及旋转运动明显受限。双侧上肢感觉未见明显异常。双手握力4+级，双侧肱二头肌、肱三头肌肌力5级，双侧Hoffmann征(-)，双侧肱二头肌肌腱反射存在，双侧肱三头肌肌腱反射、桡骨膜反射存在。胸腰部未见明显异常。双下肢各肌肌张力正常，双侧下肢肌力正常，双下肢感觉正常。双侧腹壁反射及提睾反射存在。双侧膝腱反射亢进、双侧跟腱反射存在，双侧巴宾斯基征(-)，双侧髌阵挛(-)，双下肢末梢循环良好及足背动脉搏动可触及。既往史：体健，否认结核等病史。影像学检查见图1-11。

图1 颈椎正侧位X线片(2013-05-17) C6骨折，骨质破坏(箭头所指)

图2 颈椎CT C6椎体骨折，C6椎体部分骨质破坏，未见明显脓肿

图3 颈椎MRI(2013-05-17)

图4 颈椎平扫加增强MRI(2013-05-21)C6椎体骨折，C6椎体骨质破坏，棘突附近有高信号改变。C6椎体周围有强化

图5 胸片正位片(2013-05-19)两上肺陈旧性结核索条影伴钙化

图6 肺CT左肺尖结节，左肺尖胸膜增厚

胸外科会诊后认为：患者左肺尖病灶较小，不能明确诊断是否为肿瘤。腹部脏器彩超(2013-05-19)示：右肾实质回声增强，错构瘤(?)。血肿瘤标志物检查：未见异常。血沉(2013-05-18)11mm/L，CRP(2013-05-18)9.3mg/L，蛋白电泳α2/TP 12.2% 高，余正常。尿本周蛋白(-)。

图7 胸椎MRI T12椎体信号异常

图8 全身同位素骨扫描C6、T10及T12椎体核素浓聚

图9 胸腰椎增强CT T10、T12椎体信号异常，成骨明显

图10 胸腰椎增强CT T12椎体信号异常，成骨明显(大箭头所指)

图11 胸腰椎增强CT T10椎体信号异常，成骨明显(大箭头所指)

入院后经过各种检查，综合讨论后认为：患者C6椎体骨折为病理行骨折，颈脊髓有损伤。至于是何种病理性骨折，当时考虑转移性肿瘤的可能性大。经过术前准备后，行经前路C6椎体切除，病理活检，钛笼支撑，骨水泥填充，钢板螺钉内固定术。术中发现：C5/6、C6/7椎间盘组织基本正常，C6椎体破坏，局部有骨折，局部有“鱼肉样”破坏组织，未见脓液及明显的干酪样组织，有少许淤血，同后纵韧带及硬膜囊间未见明显界限，然后用髓核钳及咬骨钳对C6椎体进行次全切除(取出组织送病理检查)，清除局部坏死组织，椎管充分减压。术后11 d时复查血沉及C反应蛋白，两者均在正常范围。血沉(2013-06-05)9 mm/L，CRP(2013-06-05)6.6 mg/L。我院病理科结果报：送检破碎的骨及纤维软骨组织中见纤维组织增生、片状坏死及肉芽肿性病变。解放军总医院病理诊断为：不排除软骨肉瘤的可能。积水潭医院病理会诊：脊柱结核可能性大。术后行全身PET-CT示：肺部散在高信号影，C6、T10、T12有浓聚灶，考虑为炎性改变(图12)。患者到北京胸部肿瘤医院及结核病研究所会诊，诊断为“颈椎结核”。给予口服抗结核药物治疗。颈椎正侧位片显示：颈椎内固定佳，固定好(图13)。

图12 术后行全身PET-CT肺部散在高信号影，C6、T10、T12炎性改变

图13 颈椎正侧位片颈椎内固定佳，固定好有浓聚灶

出院后患者规律、足量、按时服用抗结核药物治疗。术后未严格遵医嘱佩戴颈托。术后3个月复查颈椎正侧位X线片，见钛笼向后倾斜，压迫脊髓(图14)。患者以“颈椎骨折术后”再次入院治疗。入院后复查血沉显示：血沉(2013-09-06)2 mm/L，CRP(2013-09-06)3.4 mg/L。

图14 术后3个月颈椎正侧位X线片，见钛笼向后倾斜移位

入院经过术前准备后行了“经前路C6内固定调整，取髂骨植骨，钛板螺钉内固定术”。术中发现瘢痕将钢板包绕，局部未见明显脓液或干酪样组织浸润。显露钢板，用配套工具取下4颗螺钉及钢板，见钢板与钛笼之间瘢痕增生，用髓核钳、刮勺小心清理钛笼前方及两侧瘢痕组织，并取组织行病理检查，取出钛笼，然后取髂骨于C5-7椎体间进行支撑植骨，再于前方行钢板螺钉内固定(图15)。术后病理报告为：颈椎结核。术后手术切口痊愈出院，继续抗结核治疗。

图15 颈椎钛笼取出、取髂骨植骨术后

经过抗结核治疗6个月后复查颈椎正侧位片显示(图16)：颈椎未见骨质继续破坏，植骨块位置佳，愈合好。颈椎CT扫描显示(图17)：颈椎未见骨质继续破坏，植骨块同C5和C7椎体融合好。T10和T12椎体CT扫描显示(图17-20)：骨质未见破坏，T12右侧椎弓根骨质破坏处骨质基本接近正常。肺部CT扫描显示(图21):左肺结节同术前。患者一般情况良好，无潮热、盗汗，血沉、C反应蛋白正常。

图16 颈椎返修术后6个月

图17 颈椎返修术后3个月骨愈合佳，未见骨质再破坏

图18 术后6个月侧位CT片T10，T12未见骨质破坏

图19 术后半年椎体CT T12左侧椎弓根骨质破坏处痊愈

图20 术后半年CTT10未见骨质破坏

图21 术后半年肺部CT左上肺结节同术前

2 讨 论

针对本例患者，我科多次进行了讨论，主要内容如下。

2.1 临床诊断 根据患者的病例特点，考虑诊断为：(1)C6椎体病理性骨折；(2)脊髓损伤。至于患者是何种病理因素导致的骨折主要考虑如下：(1)颈椎肿瘤。患者此前1个月有颈部酸痛不适，并且以夜间为甚，无潮热及盗汗病史。颈椎椎间盘未见破坏。同时患者颈椎CT扫描显示颈椎骨质有破坏，未见椎旁脓肿。结合患者C6椎体破坏、骨折，C6棘突附近也有异常高信号。肺部CT扫描显示：左肺尖有结节影。全身核素扫描显示：T10及T12、C6多处核素浓聚，不排除肿瘤的可能。肾脏B超发现：右肾实质回声增强，错构瘤？综上所述，我们考虑肿瘤的可能性最大。肿瘤又分为良性肿瘤及恶性肿瘤。对于椎体的肿瘤，通常转移性肿瘤多见，T10及T12椎体CT扫描显示有骨质成骨活跃，T12左侧椎弓根是否有骨质破坏。核磁显示：T12椎体有信号改变。并倾向于转移性肿瘤。不支持点在于，患者年纪轻，一般情况好，同时血沉和C反应蛋白稍高，不过，目前一些恶性肿瘤发病也越来越年轻化，同时在恶性肿瘤时血沉和C反应蛋白也可升高[1]。(2)颈椎结核。患者年纪轻，C6椎体有破坏。双上肺有陈旧性结核病灶，胸膜增厚。应该考虑结核。不支持点在于，患者T10、T12及C6均有信号改变。关键在于C6椎体棘突也有信号改变，表现为长T2信号改变，颈椎椎间盘未见破坏，未见明显椎旁脓肿。无潮热、盗汗、食欲减退等结核中毒症状。同时术中未见明显干酪样组织，并且还有“鱼肉样”改变组织。所以导致了误诊。(3)非特异性炎性反应。患者未到牧区生活过，无发热及局部红肿热痛的炎性症状，同时血像不高，故可能性不大。(4)多发性骨髓瘤。患者有多个椎体出现骨质破坏的信号改变，所以应该想到多发性骨髓瘤的可能性。多发性骨髓瘤是一种浆细胞源性的恶性肿瘤，好发年龄在50岁以上。本例患者年龄只有28岁，蛋白电泳只有α2/TP 12.2%高，余正常。尿本周蛋白(-)。故可能性小。

2.2 颈椎结核的特点 在颈椎炎症性疾患中颈椎结核最为常见。脊柱结核在骨与关节结核发病率中居于首位，占40%～50%。脊柱结核发生于颈椎者较为少见，仅占4.2%～12%[2]。颈椎结核以C6最为多见，上颈椎发病较少，仅占0.5%。颈椎结核的病灶绝大多数位于椎体，主要由于椎体易劳损，椎体上肌肉附着少，椎体内松质骨成分多，椎体滋养动脉多为终末动脉。病灶发生于椎体附件非常少见，约占6.3%。椎间盘无血液供应，故无原发性椎间盘结核，但容易结核感染破坏。大多数(约90%)病例的椎体病灶只有一个。少数病例的病灶在两个或两个以上。每个病灶之间有比较健康的椎体或椎间盘隔开，因此也叫跳跃型病变。患者常有全身不适、倦怠乏力、食欲不振、身体消瘦、午后低热、夜间盗汗、脉率加快、心慌心悸和月经不调等轻度中毒及植物神经功能紊乱的症状。颈部轻微持续性钝痛，后伸则加剧，劳累后加重，卧床休息可减轻。夜间痛不明显，患者多能较好地睡眠，这与恶性肿瘤不同。颈椎结核最基本也是最早的阳性体征就是颈部僵硬[3]。本病例结核中毒症状不明显，同时有夜间疼痛，并出现多椎体骨结构信号变化，椎间盘未见破坏，C6椎体棘突信号有改变，T12椎体左侧椎弓根是否有密度减低，有破坏的可能，同时左上肺有结节影，故容易漏诊及误诊。

2.3 颈椎结核的诊断 早期骨质破坏不明显，或症状不典型时，诊断往往有一定困难。诊断需要根据病史、体征、及影像学检查，以及炎性指标分析确定。病理活检对于确定诊断具有重要价值。可采用穿刺针吸活检及手术探查切取活检[3]。穿刺针吸活检往往取材量少诊断有困难。手术探查如发现脓汁或干酪样物质，常可确诊为结核病，如仍有怀疑可待病理诊断决定。颈椎结核需要同以下疾患鉴别：(1)颈椎化脓性骨髓炎。该病死骨形成较早，而且死骨块较大，椎体较早可见明显骨质增生及硬化，晚期椎体间常可形成粗大的骨桥。椎旁脓肿较少或无椎旁脓肿，核磁扫描时病灶信号较结核均匀，T2加权像上椎体信号较结核高，Gd-DTPA增强表现为均匀强化或中心均匀强化[4]。而颈椎结核新骨形成较少，颈椎化脓性骨髓炎的脓肿没有规则的边界，易破坏椎旁韧带、小关节等。而颈椎结核的脓肿多显示为光滑的边界，对韧带多无侵犯。(2)颈椎肿瘤。该病多发生于中老年患者。椎体破坏常先破坏椎体后部、椎弓根和横突，一般不破坏椎间盘。核磁检查：信号较结核均匀，病灶边界多较清楚，软组织肿块多成分叶状，Gd-DTPA增强扫描时肿块不规则强化。这同结核的寒性脓肿不同，寒性脓肿时脓肿壁强化，而脓液不强化，肿瘤是整体都强化[3]，但也有人认为强化对鉴别结核感染和肿瘤的作用十分有限[5]。颈痛多明显，且在夜间加重。椎旁阴影多为圆形。椎间盘不受侵犯。休息后、抗结核治疗无好转，且逐渐加重。有时可发现原发癌肿。本病例未见明显椎旁脓肿，椎体后方阴影为圆形，椎间盘未受破坏，显示多处病灶表现，容易误诊[6]。术前诊断性穿刺活检应该更好一些，但是穿刺活检也因穿刺组织少有假阴性可能。应该重视术前穿刺活检。本病例由于外伤导致C6棘突出血，出现信号改变，也是导致误诊的原因。

2.5 颈椎结核的治疗 (1)非手术疗法。不少病例可以通过非手术疗法获得治愈。非手术治疗包括：让患者多休息、加强营养，局部制动，抗结核药物治疗。(2)手术治疗在抗结核药物的控制下，及时彻底地清除结核病灶，可以大大缩短疗程，预防畸形或截瘫的发生，大大提高了颈椎结核的治愈率。同时应强调手术适应证，不应滥用手术。手术适应证包括如下：(1)有较大的寒性脓肿；(2)影像学显示病灶内死骨及空洞形成者；(3)有脊髓压迫症状者；(4)窦道经久不愈者；(5)脊柱不稳定者。本病例有C6椎体骨折、脊柱不稳，颈椎管受压，椎管狭窄，因此，应该手术治疗。手术可行经颈前路病灶清除、植骨融合、钢板螺丝钉内固定。植骨通常取髂骨进行支撑植骨。术后需要颈托外固定3～6个月，同时需要规律、足量、足程(9～12个月)的抗结核治疗。直至血沉、C反应蛋白恢复正常3～6个月以上，同时影像学检查，证实骨愈合后才停药。

3 专家点评

协和医院骨科叶启彬教授：本例患者颈椎结核不典型，未见通常所见的椎间盘破坏及病灶内形成较细小死骨，其内仅见较大的边缘不规则的、周围为低密度影环绕的有死骨的特点高密度影。现在看来，由于同时有外伤，所以，我们首先考虑肿瘤的C6椎体后方棘突附近及T10及T12椎体信号改变，可能都是外伤后改变，忽视了跳跃性结核存在的可能，虽然发病率低，仅占3%～9%[7]。在中心型结核(虽然成人少见)中，早期往往就是椎体骨质破坏，可无椎间盘的破坏，应该引起重视。本病例治疗的经验与教训：

(1)术中见局部有“鱼肉样”破坏组织，同后纵韧带及硬膜囊间未见明显界限，未见脓液及明显的干酪样组织(这在颈椎结核病例中是少见的)，而没有进行手术中冰冻检查。当然冰冻检查也很难给出肯定报告(但如报告有坏死及肉芽肿性病变，未见肿瘤细胞则有参考意义)。因此，在上述不典型的情况下，导致误诊为肿瘤，手术按照骨肿瘤处理，用骨水泥填充钛笼，不敢植骨，引起术后不稳定，在下颈椎外固定不好的情况下，出现钛笼移位，从而需要二次手术翻修治疗。

(2)影像学检查回顾分析：颈椎CT平扫 (2013-05-17) (图2)。示：C6椎体内骨质破坏，见其内有较大的、高密度骨块影，周围为低密度影环绕着，高密度影边缘明显不规则，虽然不典型，但有死骨的特点。 颈椎MRI(2013-05-17)示：颈脊髓及硬膜囊受压，压迫阴影多为圆形的压迫扩张，类似肿瘤的压迫，但本病例图4图片显示肿瘤压迫阴影呈三角形，并向上下延伸，是不支持骨肿瘤的，应该注意。

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(2013-10-15收稿 2013-11-20修回)

(责任编辑 武建虎)

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例如：[1]刘金波,周亚梅,吴苏霞，等.耐甲氧西林葡萄球菌在各病房的分布与耐药性观察[J].武警医学，2003,14(8):483-485.

【专著】

序号 作者名.书名[M].版次(第1版不写).出版地:出版单位,年：起止页

例如：[1]马诸荣,苏德模.药品微生物学检验手册[M].北京:科学出版社,2000:197-198.

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例如: [1]吴川灵.论高校学报模式的改变.见:邹宜昌,陈国治,钱俊龙等编.上海市科学技术期刊编辑学会学术论文集,上海市科学技术期刊编辑学会第三届学术年会(上海),1994.上海:上海科学普及出版社,1994.16-18.

【专利文献】

序号 作者名.文题.专利国别,专利号,出版日期

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杜明奎，博士，副主任医师，E-mail: dumingkuibj@sina.com

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R738.1；R529.2