双侧乳晕入路腔镜下治疗良性甲状腺疾病的手术效果

谢景军，刘清源，汪 海，薛广钱，赵国强，王怀志

双侧乳晕入路腔镜下治疗良性甲状腺疾病的手术效果

谢景军1，刘清源2，汪 海1，薛广钱1，赵国强1，王怀志1

目的探讨双侧乳晕入路腔镜下治疗良性甲状腺疾病的手术效果和优势。方法选取在我院行双侧乳晕入路腔镜甲状腺切除术患者165例为观察组，另选行传统开放手术甲状腺切除术患者162例为对照组。比较两组手术时间、术中出血量、术后血清IL-6和TNF-α水平、术后并发症、患者对美容效果满意度等。结果观察组术中出血量少于对照组[(50.3±10.4)vs(100.7±20.6) ml]，术后IL-6 [(21.45±1.42)pg/mlvs(36.36± l.45)pg/ml]和TNF-α[(26.58±1.62)pg/mlvs(35.51±1.53)pg/ml] 水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后美容效果满意度(8.9±0.8)高于对照组(4.2±0.4)，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论双侧乳晕入路腔镜下甲状腺手术术中出血量较少，创伤小，美容效果优于开放手术，值得推广。

良性甲状腺疾病；双侧乳晕入路；腔镜甲状腺切除术；炎性因子

良性甲状腺疾病好发于女性，主要表现是颈前肿物，严重者会压迫气管、食管等，出现呼吸困难、吞咽不适等症状。传统的治疗方法是颈前弧形切口开放切除术，但术后留有瘢痕，影响美容。随着腔镜技术的发展，腔镜甲状腺切除术(endoscopic thyroidectomy, ET)的应用逐渐广泛[1]。笔者于2010-01至2012-01对165例良性甲状腺疾病患者行双侧乳晕入路腔镜甲状腺切除术，并与开放切除术进行了比较，发现腔镜下手术出血少、创伤小，并且美容效果优于开放手术。

1 对象与方法

1.1 对象 165例良性甲状腺疾病患者为观察组，男66例，女99例：年龄22～54岁，平均(38.2±1.4)岁；其中结节性甲状腺肿88例，单侧65例，双侧23例；甲状腺瘤52例，单侧37例，双侧15例；桥本甲状腺炎12例；原发性甲状腺机能亢进13例。70例病变位于甲状腺下极，95例位于甲状腺上极。另选我院同期行传统甲状腺切除术162例为对照组，男62例，女100例；年龄24～52岁，平均(37.5±1.3)岁；其中结节性甲状腺肿82例，单侧59例，双侧23例；甲状腺瘤56例，单侧39例，双侧17例；桥本甲状腺炎11例；原发性甲状腺功能亢进13例。61例病变位于甲状腺下极，101例位于甲状腺上极。两组桥本甲状腺炎、原发性甲状腺功能亢进患者经内科治疗均无效，不合并严重的心、肺、肝等重要脏器功能不全，甲状腺肿物大小约2.5 cm×2.5 cm×1.5 cm。

1.2 手术指征 (1)甲状腺良性肿瘤诊断明确；(2)术前甲状腺功能化验指标显示正常；(3)B超或CT探及甲状腺肿瘤边界清楚，单发肿瘤直径大于1.0 cm，多发肿瘤至少大于1.5 cm，且有压迫症状。两组手术适应证相同，年龄、性别、疾病种类等一般资料无统计学差异，具有可比性。

1.3 手术方法 所有患者术前常规行B超或CT检查，进行初步定位。观察组行腔镜甲状腺切除术，取双侧乳晕入路，于两侧乳晕和两乳头之间取3个长约1 cm的切口，达深筋膜层，钝性分离胸前间隙，建立手术空间。穿刺Trocar，放置腔镜，注入CO2扩张手术空间，沿颈阔肌深面用超声刀分离皮下组织，上缘至甲状腺上缘平面，两侧至胸锁乳突肌内侧缘。用超声刀切开颈白线，向两侧牵拉颈前肌群，充分显露腺体，探查视野后切开甲状腺外科被膜。在甲状腺外科被膜与固有被膜之间钝性分离，保护喉上神经、甲状旁腺及喉返神经。取出切除组织，冲洗创面，彻底止血，置引流管，排尽皮下气体，缝合前胸壁切口，加压包扎。

对照组行传统甲状腺切除术，于胸骨柄上两横指取颈前弧形切口长约6 cm，逐层切开，暴露术野，切除病变腺体，创面严格止血，放置引流管，逐层缝合。 所有患者术后常规预防性应用抗生素3 d，术后2～3 d拔除引流管。

1.4 观察指标 对比观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后血清IL-6和TNF-α水平、术后并发症、术后引流量、住院时间、患者对美容效果主观满意度等；术后并发症包括皮下淤血积液、皮下气肿、声音嘶哑、饮水呛咳及手足抽搐等。满意度评估以10分制表示，0代表不满意，10代表很满意，由患者根据主观感受选择分数。

2 结 果

2.1 手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间 观察组手术时间长于对照组，术后引流量多于对照组，但差异无统计学意义；观察组术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.2 手术前后血清IL-6、TNF-α水平 两组手术前IL-6、TNF-α水平无统计学差异，两组治疗后IL-6、TNF-α较治疗前均明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后IL-6和TNF-α水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 术后并发症及主观满意度 观察组患者满意度为(8.9±0.8)分，对照组为(4.2±0.4)分，差异有统计学意义(P<0.05)；两组并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表1 两组甲状腺良性疾病患者部分手术指标及手术前后血清IL-6、TNF-α比较

注：与对照组比较，①P<0.05

表2 两组甲状腺良性疾病患者术后并发症比较

注：与对照组比较，①P<0.05

3 讨 论

常见良性甲状腺肿瘤的手术治疗，传统方法是颈前弧形切口开放甲状腺切除术，但切口较长，会留有较明显的瘢痕，且术后切口各层愈合粘连，会使皮肤瘢痕更加明显，影响美观，给患者造成严重的心理压力和精神负担。1997年，有学者首次行腔镜下切除甲状腺腺叶手术，虽较开放手术获得了相对较好的美容效果，但颈部仍有瘢痕存在[1]。2000年，Ohgami等经双乳路径行腔镜甲状腺手术，获得了较好的美容效果[1]。随着众多临床工作者的探索，腔镜甲状腺切除术得以不断完善。腔镜甲状腺切除术目前常用的入路有锁骨上入路、腋窝入路和乳晕入路。其中经锁骨上入路，距离病变位置较近，遇到突发情况便于转开放手术[2]，而且需要游离的皮瓣范围较小，术后恢复较快，但该术式仍然不能满足美感要求[3]；腋窝入路和前胸壁乳晕入路，术后瘢痕位置隐蔽，正常体位可以很好地遮盖，可以获得满意的美容效果[4]；经腋窝入路甲状腺切除术路径曲折，操作复杂。

本研究结果表明，与开放手术比较，腔镜组术中出血量小，住院时间短，术后并发症发生率低，美容效果满意度高(P均<0.05)，说明腔镜甲状腺切除术在较多方面优于开放手术。但腔镜手术时间较长，术后引流量多，可能与腔镜手术操作范围较大，创面较大有关。另外，术后皮下淤血、积液及气肿发生率高的问题需进一步改善。

IL-6和TNF-Q是常见的炎性因子，正常状态下体内含量极低，在手术或创伤后其含量升高[5]。 IL-6由单核细胞和巨噬细胞所分泌，是机体损伤和组织损伤的重要标志物[6]。 TNF-α主要由巨噬细胞、活化的淋巴细胞、B细胞、肿瘤细胞等产生，可作为组织损伤及细胞介导的免疫反应的主要指标[7]。本研究结果显示，观察组术后IL-6和TNF-α水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明腔镜甲状腺切除术对机体组织损伤的反应较开放手术小。

综上所述，双侧乳晕入路腔镜甲状腺手术术中出血量较少，创伤较小，术后并发症发生率较低，尤其是美容效果明显优于开放手术，值得临床推广。

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[2] 范大光，武书胜，徐 钧，等．乳晕入路腔镜甲状腺切除术与传统开放手术的临床对比研究[J]．中国药物与临床，2011，11( 1):74-76．

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[4] 赵国强，尹继云，孟 晓.甲状腺腔镜下手术与常规手术对比研究[J].武警医学，2008，19(12):203-204．

[5] 崔兆清，姚玉民,章 阳．腔镜甲状腺术后患者血清和创腔引流液中IL-6及TNF-α的表达变化[J].山东医药, 2009,49(12):62-63.

[6] 孙志刚，陆 涛，卢榜裕，等．腔镜与传统甲状腺手术对机体免疫功能的影响[J]．中国微创外科杂志，2009,9(1):62-65．

[7] 李 红．腔镜甲状腺手术对甲状腺疾病患者临床疗效及炎症因子的影响[J]．实用预防医学，2011,18(6):1100-1101．

(2013-08-10收稿 2013-10-20修回)

(责任编辑 尤伟杰)

Efficacyofendoscopicthyroidectomyforbenignthyroiddiseasethroughbilateralmammaryareola

XIE Jingjun1, LIU Qingyuan2, WANG Hai1, XUE Guangqian1, ZHAO Guoqiang1, and WANG Huaizhi1.
1. Department of General Surgery, Henan Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Zhengzhou 450052, China; 2. Department of Health Care, Clinic of Chinese People’s Armed Police Forces Headquaters, Beijing 100089, China

ObjectiveTo study the clinical efficacy of endoscopic thyroidectomy through bilateral mammary areola for benign thyroid disease.MethodsFrom January 2010 to January 2012, 165 patients with benign thyroid disease were recruited as subjects of the observation group, and from January 2009 to December 2009, 162 patients who underwent traditional open surgery were recruited as subjects of the control group．The clinical efficacy in the two groups was compared.ResultsThe operation time in the observation group was longer than that in the control group, the difference was not statistically significant (P>0.05). The blood loss in the observation group (50.3±10.4) ml was less than that in the control group (100.7± 20.6) ml; the difference was statistically significant (P<0.05). The levels of postoperative IL-6 (21.45±1.42) pg/ml and TNF-α (26.58±1.62) pg/ml in the observation group were significantly lower than those in the control group (36.36±1.45, 35.51±1.53). The cosmetic effect satisfaction in observation group (8.9±0.8) was higher than that in the control group (4.2±0.4); the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionsIn the endoscopic thyroidectomy through bilateral mammary areola, the blood loss is less, the rate of postoperative complication is lower, especially the cosmetic effect satisfaction is better than in open surgery; so endoscopic thyroidectomy through anterior chest wall is worthy to be popularized.

benign thyroid disease; endoscopic thyroidectomy; through bilateral mammary areola; inflammatory factors

谢景军，本科学历，主治医师，E-mail: 2875984644@qq.com

1. 450052郑州，武警河南总队医院普通外科；2. 100089北京，武警总部机关门诊部保健科

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