医院成本控制的方法与实践

张 音，何佳璇，刘 辉，施辉毅

医院成本控制的方法与实践

张 音，何佳璇，刘 辉，施辉毅

医院；成本控制；方法；实践

医院成本控制是指一定时期内根据不同医疗服务项目的消耗，归集医疗服务支出、考核成本计划完成情况的一种经济管理活动。成本控制是医院经营管理的重要内容和手段，贯穿于医疗服务活动的全过程[1]。医院成本控制的研究起始于20世纪50年代的成本函数研究[2]，后来包括DRG[3]、作业成本法[4]、战略成本管理法[5]、工业工程管理法等[6]相继被引入医院成本控制领域。新医改方案明确提出了公立医院要“严格预算和收支管理，加强成本核算与控制”。目前，随着医改进入深水区，如何把改革要求落实到医院的实际工作中去，更好地实现两个效益，需要研究出具体操作方法。近两年来，我院以实施全成本核算、深化绩效管理改革为切入点，探索成本控制的方法。

1 我院实施成本控制的做法

1.1 制度完善是基础 制度是约束人们行为的规则，它的存在大大提高了行为结果的安全性和经济性。监督的有效性和处罚的严厉性决定了制度的有效性。2012年以来，根据医院建设统筹安排，配合医院床位优化调整和绩效管理办法修订，医院先后发文对各科室药占比和材占比上限进行核定，并将相关结果纳入绩效考评；同时将药材采购纳入预算管理，促进各科室降低药材成本，实现成本控制。

1.2 信息化建设是平台 通过充分利用信息技术，可以实现信息资源的交流和共享，提高经济增长质量，推动医院战略发展。为了解决信息化建设中各个系统不兼容、信息无法共享的问题，医院一方面邀请专家出谋划策，另一方面在立足现有信息化模块建设的基础上，推开PACS/RIS等多个系统的使用，并通过“医信通”联通各“信息孤岛”，实现信息共享，节约人力、物力的同时，实现了成本实时监控。

1.3 增收节支是手段 在医改要求降低次均费用的大背景下，“增收”的主要措施有两方面：一方面医院通过增加医疗服务项目和延长门诊时间方便患者就诊，增加门诊人次；通过降低平均住院日，加快床位周转率缩短患者等床时间，增加入院量。另一方面优化医疗收入结构。医院通过政策引导，提高手术、治疗等技术性收入比，降低药材、血氧等成本性收入比。

“节支”是指成本控制。主要体现在对药材成本的控制上，医院采取了采购成本控制、消耗量控制、节约激励等措施。在水电成本、医疗设备投资、医保费用、逃费等方面，各归口管理单位都形成了严格的管控措施。

2 成效

在过去一年的时间里，按照精细化管理的思路，经过全院各科室的共同努力，我院的医疗成本，尤其是药材成本得到控制，收入结构得到优化。

2.1 全成本核算稳步推进，各成本项目内涵逐步明晰 随着成本核算制度的完善，人员工资、物业管理费等计入成本；特别是2013年新的绩效方案实施以后，一方面将科室绩效补贴等项目纳入核算成本，基本构成了全成本核算；另一方面各成本项目内涵得到进一步细化。核算成本被划分为人力成本、材料成本、药品成本、折旧维修成本、后勤保障成本、医疗服务保障成本、其他管理成本等八大类49小项。

2.2 成本控制初见成效，收益率提高 以2011年4月～2012年3月为第一个时期(第一期)，2012年4月～2013年3月为第二个时期(第二期)。两期相比，第二期成本率为70.8%，同比下降6.9%个百分点；收益(计价收入-支出)第二期显著高于第一期，同比增加15%，收益率达到29.2%。

2.3 总成本结构优化，多项成本降幅显著 核算科室总成本，第二期同比减少26.6%。从图1可见，各项成本占总成本的比例中，血氧、其他成本项降幅最明显。从绝对数减少的角度看，下降数额最多的3项分别是：药品成本、材料成本和人力成本。药品成本、材料成本、人力成本和医疗服务保障成本是降幅和下降额都比较明显的成本项目，分别下降34.4%、32.3%、4.4%、13.3%。

图1 核算科室各成本项目占比情况比较

第一期为2011年4月～2012年3月，第二期为2012年4月～2013年3月

2.4 变动成本占比增势扭转，药材成本得到控制 医院核算科室是成本支出的主体，控制核算科室成本是整个医院成本控制的基础。核算科室成本预算的困难在于工作量变化后，单位成本也会发生变化。这就需要一个数学模型，该模型通过现有的收支常数建立工作量和利润函数，借此计算在目标利润发生变动时的工作量和水平。可以借助成本形态分类确定成本与业务量间的关系，然后明确成本、数量、利润之间的相互关系——这就是本量利分析。通过对每个收治科室的本量利分析，明确各收治科室的目标工作量和成本水平，有助于科室控制成本。

2.4.1 变动成本降低 总成本一般由固定成本和变动成本构成，固定成本是一定会发生而且数额相对固定的成本项目之和；变动成本是那些伴随工作量变化而变化的成本项之和。固定成本越高，需要的保本工作量就越大。但是，变动成本过高则无法产生利润。所以，变动成本下降，是利润率提高的先决条件。单位变动成本高是科室提高效益的瓶颈，经测算证实，减少住院变动成本对收益增长效果最为显著，降低1%的变动成本，收益增长约为1.25%。

第二期变动成本同比减少33.1%；变动成本在总成本中的比例为70.0%，较第一期减少7个百分点。

2.4.2 消耗性成本，特别是药材成本显著减少 消耗性成本是变动成本的主要构成部分，一般包括药材、血氧成本。第二期数据，在总成本下降的前提下，药材、血氧成本在总成本中的比例从第一期的77.2%下降到70.0%，降幅达33.4%。消耗性成本中，药品、材料占比最大，过高的药材成本也是变动成本居高不下的主要因素，因此应进一步降低药材收入在整体收入中的结构性比例，可以改善成本构成，优化收益率。第二期门诊量同比增加26.8%，门诊收入同比增加8%，门诊次均费用由302元降至275元，降低的成分均为药材费用。两期对比，药、材成本下降显著(图2)。

图2 药材成本变动趋势示意图

3 体会

医院应当找到成本管理的根源[7]，实行全成本控制制度，建立成本控制的管理机制，从而降低成本、提高效益，实现成本控制的目的。

3.1 成本管理的根源 建立既适应市场经济规律，又符合公益准则的经济管理模式，能降低成本、提高效率，最终达到控制医疗费用的目的。医院通过成本管理对各项资源配置的再研究，来深刻了解资源利用的有效性与合理性，并在此基础上进行再分配，优化重组，提高资源利用率。我院近两年来对床位进行优化调整，累计减少床位493张，但医院收益未降还升，从“数量规模型”向“质量效能型”迈出了坚实的步子，主要得益于成本结构优化、收益率提高。

医院成本管理除了保证有限的医疗资源最大限度地提供医疗服务外，还有一个重要的目的是掌握医院运行的经济规律、控制运行成本，为新医改政策进一步推进后政府补偿提供依据[8]。改革公立医院补偿机制是国家新医改方案的重要内容，搞清取消药品加成后医院的运行成本、盈亏状态，可为医改政策在本地区最终顺利实施提供科学的量化支持。

3.2 全成本控制制度 全成本核算是公立医院经济管理的最有效模式之一。通过全成本核算能够比较准确地掌握医院的实际运营状况，使管理者更加深入了解医院的实际经营状况，为科学决策奠定基础。考虑到医疗服务的社会性属性，全成本核算应该着重在医院层面使用，针对核算科室，成本核算的主要着力点是可控成本的管理，特别是药材等变动成本。通过对药材的有力管控，我院药占比目前为35%，材占比为19%，分别同比下降7个和3个百分点。由此带来的直接效益是患者人均费用下降16%，同时医院收益也增加。

控制成本水平是医院实现增收节支，提供更加优质、高效、低耗医疗服务的根本出路。通过实施全成本核算更好地实现社会效益优、经济效益好，促进提高医疗服务的技术水平，为更多患者提供满意度更高的优质服务。

3.3 建立成本控制的管理机制 行之有效的改革是降低成本的关键，改革的重点是建立成本控制的管理机制。形成一套完善的自上而下的管理机制是有效实施成本控制的保证[9]，也是全体员工有据可依、有章可循的行为规范。成本控制是医院每个科室和每个人的责任。通过制定绩效考核办法，建立严格的考评制度，提高医院经济效益和运行效率的给予奖励，对于成本控制不佳、资源利用不好的给予惩罚。具备激励作用的绩效考核办法依赖于完善的信息平台，通过覆盖全成本要素的信息化手段，对成本进行定性和定量分析，建立客观公正、科学准确的成本控制评估体系。以绩效考核为抓手，充分调动员工的主观能动性，建立全员成本控制的意识。

成本控制在反映医院运营效益的同时，也是运行效率的体现，在相同的时间内完成更多的工作、提高运行效率，更是做好成本控制的关键[10]。无论是制度的拟定、执行、监控，还是考核和评估，都是强制性、客观性的。要提高科室和员工的配合度和积极性，必须设立相应的激励政策，与绩效考核挂钩，奖优奖勤与罚劣罚懒相结合，调动全体员工的积极性，提高制度的执行力。

[1] 李信春,王晓钟.医院成本管理[M].北京:人民军医出版社,2002.

[2] Smet M.Cost characteristics of hospital[J].Social Science & Medicine,2002,55:895-906.

[3] 管波.美国医保DRG支付方式对我国医保支付方式选择的启示[J].卫生软科学,2004,18(6):83-96.

[4] Lisa R,Andreas J,Tommy S.Clinical process analysis and activity-based costing at a heart center[J].Journal of Medical Systems,2002,26(4):309-322.

[5] 张福征,阴桢宏,朱慧芳.对大型医院战略管理几个维度的思考[J].中华医院管理杂志，2005,21(11):725-728.

[6] 沙尔文迪(美).工业工程手册第3分册[M].江志斌,易树平等译.北京:清华大学出版社，2007.

[7] 贾秀芹.探讨加强医院成本核算的举措[J].中国外资，2013,1:70-71.

[8] 中华人民共和国财政部、卫生部.医院财务制度[M].北京:中国财政出版社，2010:4-5.

[9] 王佐君.关于医院成本控制的思考[J].财经界，2013,4：69-70.

[10] 赵芮,刘尚芳.军队医院全成本核算应重点把握的几个问题[J].西北国防医学杂志，2012,33(6):696-697.

650032 昆明，成都军区昆明总医院经济管理科

R 197.32

A

1004-0188(2014)02-0211-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.041

2013-08-13)