联合用药方案治疗结核性胸膜炎效果观察

黄一明

（广西壮族自治区梧州市第三人民医院肺科，广西 梧州 543001）

结核性胸膜炎是原发或继发感染结核并累及胸膜的炎症，结 核菌可由近胸的原发病灶直接侵入胸膜，或由淋巴血管播散至胸膜，是以发热、咳嗽、伴患侧胸痛、胸腔积液为主要表现的渗出性炎症性疾病，可累及所有年龄人群，多见于儿童和青少年，男女比例4∶1。据统计发现，我国结核性胸膜炎的发病率和死亡率近年来有持续上升趋势，严重威胁着患者的生存质量[1]。结核性胸膜炎若得到及时、合理的治疗，多数患者可获得治愈。临床上治疗除常规给予抗结核药物、积极抽液外，加用糖皮质激素也成为一种治疗方法。传统认为，糖皮质激素具有抑制机体免疫力的作用，可能诱发或加重感染，因而禁止用于治疗结核病，随着相关研究的深入和经验的积累，糖皮质激素也逐渐显示出其优越性[2]，应用也越来越普遍，但对于治疗效果及安全性等相关问题在临床上目前尚未达成共识。笔者对结核性胸膜炎患者使用不同的治疗方法，观察并比较两者的临床效果及对患者生活质量的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取我院2012年1月至2013年8月收治的结核性渗出性胸膜炎患者50例，年龄17～63岁。纳入标准：有典型的结核中毒症状；符合结核性渗出性胸膜炎的诊断标准；所有患者均经CT、X线、PPD试验、胸膜活检及细菌培养等检查确诊；胸腔积液均为单侧；均为首次确诊结核性胸膜炎；所有患者发病至确诊时间不超过3周；入院前均未经过抗结核药物等相关治疗。排除有严重脏器功能障碍、免疫系统缺陷、代谢性疾病、精神病、哺乳及妊娠期妇女、过敏体质、已发生胸膜粘连增厚及干性结核性胸膜炎患者。将患者随机分为观察组和对照组，各25例。观察组中，男14例，女11例；年龄 17～60 岁，平均（28．7 ±5．1）岁；平均病程（2．1±0．4）周；胸腔积液部位左侧15例，右侧10例。对照组中，男15例，女 10例；年龄 20 ～63 岁，平均（30．6 ± 5．3）岁；平均病程（2．2 ± 0．5）周；胸腔积液部位左侧14例，右侧11例。两组患者的年龄、性别、病程及胸腔积液部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

所有患者均采取2HRZE／4HR方案进行抗结核治疗，即异烟肼（H）0．3 g ／d，利福平（R）0．5 g／d，吡嗪酰胺（Z）1．5 g ／d，乙胺丁醇（E）0．72 g／d；均给予每周抽取 3 次胸腔积液，每次 600 ～800 mL，每周2次，直至无法抽出为止；辅以卧床休息、胶布固定胸壁及酌情使用止痛药等一般对症支持治疗。观察组患者在此基础上加用糖皮质激素治疗，即口服强的松10 mg，每日3次，体温恢复正常、胸腔积液明显吸收后减量至10 mg／d，2周后停药，总疗程为6～8周。观察并比较两组患者发热、胸痛、气促等全身中毒症状缓解时间、胸腔积液吸收时间、住院时间、胸膜粘连增厚发生率及临床疗效、不良反应发生情况。

1．3 疗效判定标准[3]

显效：临床症状完全消失，无胸腔积液，无胸膜增厚；有效：临床症状较前明显改善，胸腔积液明显吸收或仅残留极少量液体，但遗留胸膜增厚；无效：临床症状未见明显改善，胸腔积液未见明显消退，有胸膜增厚，甚至出现病期进一步加重。总有效＝显效＋有效。

1．4 统计学处理

采用 SPSS 13．0统计软件，计量资料以±s表示，两组间比较采用 t检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1和表2。治疗期间，观察组患者出现骨质疏松1例，肥胖1例，乏力、盗汗现象1例；对照组无不良反应，两组比较，差异有统计学意义（P ＜0．05）。

表1 两组患者临床疗效比较[例（%）]

表2 两组患者临床情况比较（n＝25）

3 讨论

近年来，由于社会人口流动性增加，肺结核的发病率居高不下，结核的控制情况并不乐观，而结核性胸膜炎发病率也呈现明显上升的趋势，据统计，其发生率占结核病总数的2．5%[4-5]。渗出性结核性胸膜炎是结核杆菌及其代谢产物进入高度敏感的胸膜中而引起的一种胸膜炎性反应。针对渗出性结核性胸膜炎需要在积极抽出胸液的基础上，进行抗炎治疗，缓解炎性反应，降低渗出量，严格预防胸膜粘连等重度疾病的发生。如未能及时、有效地进行治疗和处理，则易造成纤维蛋白沉着。随着病情进展，则会出现胸膜粘连、肥厚或在胸腔内部出现包裹性积液[6]，严重影响患者的呼吸功能，部分患者可发展成为活动性结核病，对其身体健康和生活质量造成极大影响[7-8]。因此，及时、正确的治疗是控制结核性胸膜炎发展及预后的关键。

目前，针对渗出性结核性胸膜炎的治疗原则为常规抗结核治疗、减轻全身及胸膜反应，中量以上积液应积极抽液，以减轻中毒症状，解除对肺及心血管的压迫，使肺不张、纵隔复位，抽出胸腔积液防止和减轻胸膜粘连，保护肺功能[9]。实践表明，常规使用抗结核药物治疗方案，胸腔内的渗出液吸收较缓慢，容易导致患者的胸膜出现肥厚粘连和包裹现象。糖皮质激素具有较强的抗炎作用，在急性炎症早期能增加血管张力，降低血管通透性，抑制吞噬细胞功能，减轻充血及白细胞渗出，缓解炎性反应；在炎症后期能抑制纤维母细胞增生和肉芽组织形成，减轻炎症瘢痕和粘连。此外，激素还能缓解机体对毒素的反应，减轻毒血症状[10]。大量临床研究表明，口服糖皮质激素治疗结核性胸膜炎，其症状缓解、胸腔积液吸收均明显早于未使用激素者，且胸膜粘连也较未使用激素者明显减少[11]。但是长期使用糖皮质激素会产生严重不良反应，而减量太快或突然停药也会使病情反复或加重[12-13]，迄今为止，关于糖皮质激素的治疗效果及安全性等问题在临床上还未达成共识。

本研究结果显示，与对照组相比，观察组患者的全身中毒症状缓解时间、胸腔积液吸收时间及平均住院时间均明显缩短（P＜0．05），总有效率明显高于对照组（P＜0．05），胸膜粘连增厚发生率显著降低（P ＜0．05），不良反应发生率也显著高于对照组（P ＜0．05）。分析其作用机制为地塞米松具有抗炎、抗过敏的药理作用，可降低胸膜血管的通透性，减少胸腔积液的渗出量，促进胸腔积液快速吸收干净，减轻因为结核杆菌所致的变态反应，避免渗出液中纤维蛋白大量沉积，从而可减轻全身中毒症状、加快胸水吸收、减少胸膜粘连增厚发生率并提高治疗有效率[14]。糖皮质激素联合抗结核药物治疗在减轻全身中毒症状的同时大大减少了患者的主观不适感觉，减少了胸膜粘连增厚发生率，极大地改善了患者的呼吸功能，提高了患者的生活质量，虽然有3例患者出现不良反应，但在临床上可根据治疗矛盾做出慎重选择，在保证治疗效果的同时，提高生活质量。值得注意的是，激素治疗只用于辅助治疗，长期应用可导致物质及水盐代谢紊乱、肌肉萎缩和骨质疏松，并发或加重感染、消化道溃疡等[15]，因此其适用于短期治疗。

综上所述，早期使用糖皮质激素联合常规抗结核药物治疗结核性胸膜炎可尽快缓解全身中毒症状、促进胸腔积液吸收、降低胸膜肥厚和粘连发生率、加快病情好转，改善患者生活质量，但易产生不良反应，在临床应用的同时应采取定期定量原则，严格把握用药疗程，尽量减少不良反应的发生。由于该项研究选用患者例数较少，且未能深入探讨两种用药方式对整个机体的免疫细胞功能的影响，还需在今后工作中进一步研究。

[1]严碧涯，端木宏谨．结核病学[M]．北京：北京出版社，2010：576-578．

[2]赵红艳，曲春红，孙彦平，等．再探结核分枝杆菌及结核病[J]．白求恩军医学院学报，2008，6(6)：358-359．

[3]姜 鹏，王 璇，张 羽，等．胸腔内注射尿激酶治疗结核性胸膜炎的临床研究[J]．西北国防医学杂志，2011，32(4)：298-299．

[4]马 ，竹莉贞，潘毓萱．结核病[M]．北京：人民卫生出版社，2006：229-246．

[5]蒋 云．肺结核病流行现状和预防对策[J]．基层医学论坛，2012，16(7)：922-923．

[6]Kemper P，Kohler D．Current value of intrapleural fibrinoly-sis in the treatment of exudative fibrinous pleural effusions in pleural empyema and hemotorax[J]．Pneumologie，2009，53(8)：373-384．

[7]杨 斌．结核性胸膜炎治疗新进展[J]．中国医药导报，2012，9(3)：8-10．

[8]谢灿茂．呼吸病学[M]．北京：人民卫生出版社，2003：1 283-1 294．

[9]余 毅，马小安．尿激酶胸腔注射治疗结核性胸膜炎远期疗效观察[J]．中国社区医师：综合版，2006，8(15)：29-30．

[10]胡志贤．糖皮质激素在治疗结核性渗出性胸膜炎中的应用[J]．河南科技大学学报：医学版，2009，27(3)：196-197．

[11]林明贵，金关甫．糖皮质激素在结核病治疗中的作用[J]．中国药师杂志，2003，6(1)：53-54．

[12]陈新谦，金有豫，汤 光．新编药物学[M]．第17版．北京：人民卫生出版社，2011：422-423．

[13]张 志，楮思瑞，刘雁冰．强的松递减疗法治疗结核性胸膜炎的观察[J]．黑龙江医药，2009，18(3)：220-222．

[14]勇 彤，杨向新．腔内注射地塞米松在治疗结核性渗出性胸膜炎中的作用[J]．临床肺科杂志，2011，16(2)：214．

[15]李月梅，任育麟．230例结核性胸膜炎临床分析[J]．中国防痨杂志，2009，25(13)：314-315．