2种降糖治疗方案对糖尿病合并肺结核临床特点的影响

米佳丽，张 兴，冯 敏

（四川省遂宁市中心医院，四川 遂宁 629000）

随着城市化、老龄化及生活方式改变等因素的影响，我国2型糖尿病的流行情况已相当严重。1980年我国糖尿病的患病率为 0．67%，2008年却高达 9．7%，二十几年上升了 13倍[1-2]。糖尿病患者易患结核，其原因主要是糖尿病患者机体呈免疫抑制状态，易引起各种感染。糖尿病可使结核患者的病情恶化，即出现发热、咯血、减少肺渗入、增加分枝杆菌的浓度、延缓细菌死亡等[3-5]。为此，笔者回顾性分析某三甲医院收治的79例糖尿病合并肺结核患者的临床资料，对照2种降糖治疗方案对患者的临床症状、实验室参数等指标的影响，以优化临床治疗方案，提高医疗水平。

1 资料与方法

1．1 一般资料

收集某三甲医院2008年10月至2012年12月糖尿病合并肺结核感染患者79例，均符合《中国2型糖尿病防治指南》诊断标准，确诊为2型糖尿病[6]。60例有糖尿病史，入院后发现糖尿病者19例。所有患者均为结核活跃期。结核的诊断主要依据《中国肺结核诊断和治疗指南》，观察痰培养结果，若培养结果缺少则选择显微镜镜检结果进行判断。肺结核的确诊标准是痰培养结果阳性，或痰培养结果阴性，但临床症状怀疑结核，通过广谱抗菌药物治疗后症状未见改善，CT检查结果支持结核诊断[7]。排除18岁以下、妊娠或哺乳期妇女、合并其他重症疾病的患者。79例患者中，男 43例，女 36例；胰岛素组(A组)47例中女 21例，占44．68%，口服降糖药组(B组)32例中女 15例，占 46．88%。A、B组年龄的平均值分别为40．3岁和 37．2岁，体重指数（BMI）的平均值分别为 18．3，18．6 kg ／m2。

1．2 方法

79例肺结核患者均按照指南推荐方法治疗。大部分肺结核的治疗为一线四药联合治疗方案异烟肼＋利福平（利福喷丁）＋吡嗪酰胺＋乙胺丁醇，部分复治患者按照指南采用其他治疗方案[7]。异烟肼片（批号为 080605，规格为 0．1 g×100片），利福平胶囊（批号为 081010，规格为 0．15 g×100 粒），吡嗪酰胺片（批号为080402，规格为 0．25 g×100 片），乙胺丁醇片（批号为 081002，规格为0．25 g×100片），4种抗结核药均为成都锦华药业有限责任公司产品。在结核活跃期，糖尿病的治疗均给予胰岛素强化治疗，根据血糖调整胰岛素用量，使空腹血糖控制在3．9～7．2 mmol／L，餐后2 h血糖低于10．0 mmol／L。所有患者予以必要的补液对症支持等治疗。A组急性期胰岛素控制血糖后，继续给予胰岛素治疗47例；B组稳定后给予口服降糖药物治疗32例。

1．3 疗效判定指标

血糖的控制情况通过调整方案后空腹血糖的平均值评价，细菌学指标包括痰培养和微生物培养，痰培养结果包括阴性和阳性，痰涂片通过有无抗酸杆菌及细菌数量评价结果。血清白细胞数量（WBC）及炎症因子 C反应蛋白（CRP）评价急性反应状态。WBC ＞10．0×109／L，或 CRP＞5 mg／L，表示炎性反应活跃。患者营养指标通过血红蛋白（Hb）评价。

1．4 统计学处理

采用 SPSS 16．0统计软件，组间比较进行 t检验，计量资料以±s表示。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

在79例病例中，52例患者（65．8%）痰培养结果阳性，诊断为肺结核涂片阳性(PTB＋)。贫血的发生率为 79．7%，约91．1%的患者有炎性反应，指标高于参考值。治疗方案调整前，两组患者的所有监测的临床参数无显著性差异（P＞0．05）。但调整治疗方案后，A组患者的空腹血糖平均值较 B组低1．3，有显著性差异（P＜0．05）。从实验室指标来看，A组白细胞计数较 B组有显著性差异，中性粒细胞计数差异也有统计学意义（P＜0．05），而淋巴细胞却无显著变化。在PTB＋的肺结核患者中，A组和B组在炎症因子方面有显著性差异(P＜0．05)，A组PTB＋的患者CRP为 32．2，低于同类型的 B组。见表 1和表2。

表1 两组患者调整治疗方案前后的临床参数比较（±s）

表1 两组患者调整治疗方案前后的临床参数比较（±s）

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3 讨论

统计结果显示，在肺结核合并糖尿病患者中，使用胰岛素控制血糖对部分临床参数和症状有一定影响。A组患者的空腹血糖、WBC、中性粒细胞、炎症因子等临床参数及发热症状均高于B组患者。而其他参数如糖尿病症状及并发症等，虽然B组结果偏高，但差异无统计学意义。

对于糖尿病合并结核患者，血糖的控制是所有抗感染治疗的基础。胰岛素是经典的降糖药，也是指南推荐用于感染的首选药。由于药物需皮下注射，患者常因给药不方便、对药物有恐惧心理等因素拒绝使用。且糖尿病合并结核患者治疗时需同时使用降糖药和抗结核药，若给予口服降糖药，药物的疗效易受结核药的影响，使药效降低[8-9]。因此，对于糖尿病合并结核患者，临床药师建议使用胰岛素降糖治疗，胰岛素治疗对患者稳定血糖效果显著。

表2 两组患者的临床症状所占比例比较(%)

研究结果显示，合理控制血糖后，患者的白细胞计数、中性粒细胞水平均下降，在结核涂阳的患者中，CRP水平下降明显。急性反应升高的现象表明，合理控制血糖对糖尿病合并结核患者的部分临床参数及症状影响较大。口服降糖药组较高的急性反应状态可能与高血糖有关，而结核患者的血糖水平又会受糖尿病的影响明显升高，两者形成恶性循环。但在PTB-的患者中急性反应状态却无明显变化，分析原因可能与部分患者无法产生急性反应有关。总之，合理控制血糖对糖尿病结核患者的急性反应有一定影响，尤其是对PTB＋的患者影响较大[10]。结核涂阳患者的口服降糖药组发热比例较胰岛素组高，但在PTB-的患者中无显著性差异。可见，胰岛素控制血糖较口服降糖药稳定，细胞因子介导的中性粒细胞、炎症因子CRP、发热等均有所升高。由于纳入标准的问题，在研究中剔除了合并重症疾病的患者，如严重高血糖风险的患者。尽管如此，合并感染性疾病的糖尿病患者仍应高度重视。近年来，糖尿病患者易感染结核的证据越来越多。这2种疾病具有共同的危险因素，早期治疗过程可能导致糖尿病和结核的风险增加。因此，当2种疾病同时出现时，应密切关注疾病间的相互影响。

在本研究中，两组糖尿病合并结核患者治疗过程中均有不同程度的炎性反应及发热。分析原因可能有以下几点：第一，糖尿病患者的体内血液与组织内含糖量高，有利于结核菌的繁殖；第二，糖尿病患者肝脏转化维生素A的功能减退，导致维生素A缺乏，引起呼吸道黏膜上皮抵抗力降低；第三，患者体内糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱、细胞吞噬功能下降等因素，导致免疫力降低。由于结核是慢性消耗性疾病，它的中毒症状和消耗使胰脏的内分泌功能下降，又加重了糖尿病的代谢紊乱，二者形成恶性循环[11]。

综上所述，合理控制血糖，尤其是使用胰岛素降糖，是糖尿病合并结核患者治疗的重要基础，对患者的炎性指标及临床症状影响较大。虽其影响程度不会显著加重结核，但会加大治疗难度，延长住院时间。因此，治疗过程中应密切关注2种疾病的相互作用。

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