动力髋联合骨水泥与人工股骨头置换治疗高龄不稳定性转子间骨折疗效分析

曹安军, 李国庆, 汪 洋, 莫合塔尔·莫敏, 曹 力

(新疆医科大学第一附属医院关节外科, 乌鲁木齐 830054)

2013年我国老龄化人口已达2.02亿人，老龄化水平达到14.8%。伴随着人口老龄化的进展，骨折的发生率呈上升趋势。在我国，老龄人群多存在不同程度的骨质疏松，外伤后易引起髋部骨折，其不稳定的粉碎性转子间骨折约占髋部骨折的31%～51%[1]。若其未能得到及时有效的治疗，死亡率较高。据国外Flores等[2]报道，髋部骨折非手术治疗1 a内死亡率高达60%。因此，选择合理有效的手术治疗，使患者尽快恢复到伤前状态，降低病死率，具有十分重要意义。本研究回顾性分析新疆医科大学第一附属医院关节外科2010年1月-2012年12月40例老年不稳定转子间骨折病例资料，目的在于了解高龄不稳定性股骨转子间骨折特点，并分析2种手术方式优缺点，以更好把握手术适应证，合理选择手术方案。

1 资料与方法

1.1一般资料新疆医科大学第一附属关节外科自2010年1月-2012年12月共收治老年股骨转子间骨折40例。纳入标准：(1)患者实际年龄>75岁，双能骨密度测定仪测定患者均存在不同程度的骨质疏松；(2)仅限于上述2种手术方式治疗；(3)术前患侧肢体髋关节功能无异常；(4)不存在影响髋关节功能锻炼的疾病；(5)患者术后的随访时间>12个月，不存在失访患者；(6)患者在随访期间不存在再次外伤病史。致伤原因:均为跌倒。所有患者均为新鲜闭合性骨折，男性18例，女性22例，年龄75～92岁，平均年龄82.6岁。按照Evans-Jensen分型，ⅡA型20例，ⅡB 型12例，Ⅲ 型8例。合并症情况：高血压5例，冠心病4例，糖尿病6例，脑血管后遗症3例。根据手术方式将患者分为两组：实行动力髋联合骨水泥内固定患者(动力髋内固定组)20例，实行人工股骨头置换患者(人工股骨头置换组)20例，两组患者年龄、性别、合并症等基本情况经统计学分析, 差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组转子间骨折术前情况比较 例)

1.2治疗方法

1.2.1 术前准备 患者入院后合理应用镇痛药物，减轻患处疼痛，并积极预防下肢深静脉血栓(DVT)形成。尽快向患者或家属详尽询问病史及伤前身体状况，及早完善相关检查。对有内科疾病者，在治疗骨折同时，请相关科室协助内科疾病治疗，并请麻醉科医师会诊，对麻醉风险进行评估。通过改良POSSUM和P-OSSUM评分系统进行手术风险评估，严格把握手术适应证，如无绝对手术禁忌证，及早行手术治疗。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 动力髋内固定组 对股骨转子间骨折内固定方式采取动力髋联合骨水泥固定。采用连续硬膜外麻醉或全麻，患者取仰卧位 , 患侧臀部垫高,C 型臂下行闭合牵引复位。取大腿上段外侧切口, 劈开股外侧肌，显露出大粗隆和股骨上段,手术操作中术者应尽可能将骨折块予以准确复位,要保证小粗隆及股骨距内侧骨质的连续性。沿动力髋130°导向器方向，依次打入导针，进针方向位于股骨颈中央或靠近股骨矩,进针深度达股骨头软骨下5～10 mm,测量导针，并选择合适长度的螺钉,组合绞刀扩隧。冲洗扩隧钉道，吸引器洗净并保持钉道相对干燥，制备骨水泥, 钉道内置排气管，将骨水泥加压填充,立即拧入髋螺钉，待骨水泥与骨及髋螺钉粘合牢固后,连接动力髋板，依次钻孔，拧入固定螺钉，同时在动力髋螺钉上方钻孔，沿股骨颈方向拧入合适长度螺钉，防止骨折端旋转。术毕再次用C臂机检查复位及固定情况,被动活动髋关节，了解骨折固定及关节内情况(图1)。

1.2.2.2 人工股骨头置换组 采用连续硬膜外麻醉或全麻，患者取侧卧位 ，取髋关节后外侧切口,术中股骨颈处截骨可采用多次截骨，以防止人为骨折及骨折加重，并尽可能复位骨折块，用捆绑带固定，重建股骨距，若小粗隆及股骨距粉碎性骨折较严重，无法复位重建，可使用骨水泥重塑小粗隆及股骨距，有效防止假体下沉。股骨假体尽量采用骨水泥型加长假体柄，增加稳定性，并防止髋关节松动、下沉及内翻畸形等。对于严重粉碎性骨折，难以有效复位固定及恢复解剖标志的，术者可依据个人经验，先行假体安装，然后尽可能复位骨折块，予以可靠固定，同时行外展肌附着点有效重建，可有利于维持肢体原有长度，保持髋关节稳定(图2)。

图2 人工股骨头置换术

1.2.3 术后处理及康复 术前与术后24 h内使用抗生素，预防感染治疗，同时应继续内科疾病治疗。术后常规抗凝治疗。术后及时复查血常规、生化及髋关节正侧位X线片，了解患者病情，及时纠正术后贫血、低蛋白血症及电解质紊乱等。动力髋内固定组穿丁字鞋，防止下肢旋转。两组患者术后第1天均可床上坐起，鼓励咳嗽咳痰，预防肺部感染及褥疮发生，并行股四头肌等长收缩，促进血液回流，预防下肢深静脉形成。同时医护人员应对患者要有正确的康复指导。动力髋内固定组，术中固定牢固者可在术后2 w扶双拐部分负重活动，骨质疏松明显，延长卧床时间。人工股骨头置换组如术中骨折复位固定及外展重建肌牢固，患者术后第1天可在医护人员保护下，下床无负重适应性锻炼，术后第2～3天，在家人看护下使用助行器开始逐步负重活动[3]，若骨折固定及外展重建不确切者，可延长卧床时间。术后两组均予以规范补钙治疗骨质疏松。

1.3疗效评定根据髋关节功能情况，对动力髋内固定组和人工股骨头置换组按Harris评分进行评定。影像学评估：(1)骨折愈合：原骨折断端应有大量骨小梁通过骨折线，骨折线模糊或消失；(2)骨折不愈合：内固定后6个月，骨折断端仍没有明确骨小梁穿过骨折线；(3)患侧肢体的髋内翻：置入后相比角度变化≥10°，且没有随时间变化；(4)患侧肢体手术头颈短缩：与置入后相比≥10 mm，且随无明显随时间推移变化。观察并比较的观察主要指标有，两组髋关节Harris评分、术后复查影像学的表现及并发症发生情况。

2 结果

所有患者均得到随访，随访时间12～48个月，平均22个月。两组手术方法所需要的时间、术中出血量、术中及术后输血量、患者住院时间差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。人工股骨头置换组卧床时间短于动力髋内固定组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。两组病例住院期间均无死亡，动力髋内固定组并发2例髋内翻，优良率为90.0%。人工股骨头置换组并发1例髋内翻，优良率为95.0%。动力髋内固定组和人工股骨头置换组Harris评分分别为(91.8±6.1)分和(92.5±5.6)分，两组Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组手术各项观察指标比较

表3 两组手术疗效情况

注： 与动力髋内固定组比较，*P<0.05。

3 讨论

高龄患者多伴有不同程度骨质疏松， 骨折后多为粉碎性不稳定性骨折，单纯动力髋内固定治疗不稳定性转子间骨折并发症高达3%～5%[4]。原发性或继发性髋内翻及股骨头螺钉切出导致内固定失败屡有报道[5]。其主要原因：老年人有不同程度严重的骨质疏松，骨折部位的骨密度下降较明显，无法给动力髋螺钉提供非常牢固的固定点，造成内固定把持力不够，复位后断端不稳定，如早期活动，因剪切力易造成髋内翻及动力髋螺钉切出股骨头。动力髋联合骨水泥治疗转子间骨折，可明显减少上述并发症的发生。骨水泥具有良好的生物相容性、骨传导性、抗压强度和可随意塑形等优点, 使其成为理想的强化材料。骨水泥填充进入动力髋螺钉钉道内，待固化后，能与动力髋螺钉及复位骨折块即可形成稳定整体，增加局部骨质强度，明显改善局部骨质疏松情况，为内固定装置提供牢固的锚固点，有效减少骨折移位及动力髋螺钉的脱出和对股骨头的切出，使患者术后达到可早期下床活动的目的。对于脑血管意外等疾病所致肌力下降的骨折病人，因不适宜长期卧床及人工股骨头置换术，动力髋联合骨水泥内固定可成为最佳选择。动力髋联合骨水泥内固定相对人工股骨头置换术，不会出现假体松动、下沉、断裂、脱位、假体周围骨折或感染等远期较严重并发症。Sohail 等[6]在对大量临床病例分析后，非常赞同骨水泥在骨折内固定钉中的治疗应用，应用骨水泥后，患者的疼痛部位可明显减轻，同时可有效减少内固定后骨折的移位，并且促进功能恢复。

随着人工假体的更新换代，关节置换手术的规范，围手术期处理和术后康复日趋完善，手术成功率大大提高，疗效优良，使关节置换手术逐渐被医生和患者所接受，也成为骨科常规手术[7]。人工股骨头置换手术具有以下优势：(1)手术操作规范化、模式化[8]；(2)骨水泥型假体术中提供即可稳定，不涉及骨折愈合过程，手术后早期可允许病人扶双拐下床部分负重活动[9]，明显减少由于长期卧床所引起的坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症，康复期明显缩短，使患者尽快恢复伤前状态，大大降低病死率；(3)解决了一般内固定对于严重骨质疏松或粉碎性骨折固定不牢靠或固定失败的弊端，避免了因内固定不良造成的髋内翻、肢体短缩畸形及骨不连；(4)加长股骨假体柄的使用，有效解决了稳定性及髋内翻[10]。但也应该清楚认识到，对高龄不稳定性股骨粗隆间骨折，行人工股骨头置换术存在较大的手术风险:(1)骨水泥单体的毒性反应及单体和聚合体混合后瞬间产生的高温，损伤骨与邻近组织，导致术后假体周边、大块溶骨而导致骨折；(2)术后易并发假体下沉、假体周围骨溶解以及因股骨假体柄内翻而造成的假体松动等[11]；(3)关节感染；(4)关节使用不当或外伤，引起髋关节脱位、关节周围及其他部位骨折等；(5)人工股骨头置换术，较内固定而言，存在手术创伤大、时间长、费用高等缺点，同时对手术者技术要求高，并不适用于所有的股骨粗隆间骨折患者。因此对于股骨粗隆间骨折行人工股骨头置换术应掌握以下原则：(1)年龄>75岁，内科疾病经正规治疗后稳定，无绝对手术禁忌证[12-13]；(2)Evans-JensenⅢ型，伴有明显的骨质疏松，预计内固定难以有效和持久者[14]；(3)既往无髋关节陈旧性外伤及发育不良病史；(4)患侧肢体肌力≥Ⅳ级；(5)患处及全身无活动性感染病灶及结核者；(6)伴发严重内科疾病，不能长期卧床者。

总之，对于高龄股骨转子间骨折治疗，缩短围手术期时间、减少手术创伤及卧床时间、患者早期下床活动是降低卧床并发症及病死率的关键。因此，术者应根据患者实际病情及对2种手术操作的熟练程度，施以确切、有效的治疗，以便能取得满意效果。

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