2型糖尿病患者无症状性心肌缺血心肌灌注显像的临床研究

娜姿·伊力哈木， 巴 雅， 刘立水， 李肖红， 秦永德

(新疆医科大学第一附属医院核医学科， 乌鲁木齐 830054)

无症状性心肌缺血(silent myocardial ischemia,SMI)是指确有心肌缺血的客观证据(心电活动、左室功能、心肌血流灌注及心肌代谢等异常)，但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。 2型糖尿病患者心脏事件的发生多见于合并无症状性心肌缺血患者，部分可发生一定程度的心肌损害，糖尿病性心肌损害被认为是因微血管病变所致的与大冠状动脉无关的特异性病变。心肌灌注显像(myocardial perfusion imaging,MPI)不但能准确反映心肌局部血流灌注状况，还能反映心肌缺血导致心功能受损的程度[1-2]。反映左心室收缩功能的指标为左心室射血分数(LVEF)，反映舒张功能的指标为高峰充盈率(PFR)。本研究应用SPECT门控负荷/静息心肌灌注显像特点及左心室功能的差异评价无症状性糖尿病患者，旨在揭示糖尿病微血管病变所致的心肌损害的发生。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2011年6月-2013年7月在新疆医科大学第一附属医学核医学科行门控负荷/静息心肌灌注显像的2型糖尿病患者32例(试验组)，其中男性23例，女性9例，年龄28～72岁，平均(49±9)岁，病史4个月～10 a，均以胰岛素控制血糖至7 mmol/L，尿微量白蛋白0.1～2.6mg/L。其中行冠脉造影(CAG)32例均为阴性；32例患者中合并高血压28例，均无胸闷、胸痛等症状。纳入标准：(1)符合WHO糖尿病专家委员会提出的糖尿病诊断标准(1999)的2型糖尿病的患者；(2)患者无自觉胸痛等心肌缺血表现；(3)心肌灌注显像明确提示有心肌缺血的影像学表现；(4)无心肌梗死及心力衰竭病史。排除标准：(1)静息与负荷心肌灌注显像时间相隔较长(超过1 w)；(2)负荷心肌灌注时运动量未能达到最终指标；(3)缺乏相关临床资料(糖尿病病史等)。对照组选择25例非糖尿病(无心血管疾病及心肌损害)患者。

1.2仪器及药物荷兰Philip公司生产的Precedence型双探头SPECT仪器，药物为锝-甲氧基异丁基异氰(99mTc-MIBI，标记率>95%)。

1.3研究方法57例患者均行隔日法运动负荷门控核素心肌灌注显像，运动负荷采用次级量法BRUCE方案：运动至年龄计算的亚计量心率(190-年龄)、出现心绞痛并心电图伴ST段减低、血压明显升高(≥180/100 mmHg)时静脉注射740 Mbq(20 mCi)99mTc-MIBI,注射后加速运动1 min后方可停止运动，测得患者运动前、中、后血压及心电图，注射30 min时喝2瓶酸奶，饮酸奶60 min后行门控负荷心肌灌注显像。次日以静息状态下注射740 Mbq(20 mCi)99mTc-MIBI后行门控静息心肌灌注显像。

1.4图像采集及处理采用Philip公司SPECT仪扫描，断层影像经过工作站重建得到水平短轴、水平长轴及垂直长轴图像，利用定量分析软件QPS/QGS将左室分为17个节段，得到总负荷评分(SSS)、总静息评分(SRS)、总差值(SDS)分及射血分数(LVEF)。由3名有经验的核医学科医师盲法进行图像分析及数据处理。心肌灌注评分根据放射性减低及缺损程度按5点评分法：正常0分，轻度减低1分，中度减低2分，重度减低3分，缺损4分。SSS：0～3分为正常，4～8分为轻度异常，9～13分为中度异常，>13分为重度异常；SRS：<1分为正常，≥1分为异常；SDS：0～1分为正常，2～7分为轻、中度可逆性灌注异常，>7分为重度可逆性灌注异常；LVEF静息时≥50%为正常，<50%为异常，负荷后较静息增加5%为正常，未增加或减低为异常；PFR 正常值为(2.43± 0.56)EDV/s[3]。

2 结果

2.1缺血节段的分析负荷后试验组32例患者中31例心肌灌注异常， 共计90个节段呈不同程度的缺血性改变，其中1分26例30个节段,2分29例57个节段,3分3例3个节段出现心肌缺血，以前间隔及侧壁为著，多节段病变者25例(25/32)，其缺血节段比例为为16.54%(90/544)，其中轻度缺血比例约为33.3%，中度缺血比例约为63.3%，重度缺血比例约为3.3%(图1)。

图1 运动/静息门控心肌灌注显像图

2.2两组心肌灌注评分情况试验组行负荷/静息心肌灌注后可逆性心肌缺血26例，固定性心肌缺血3例，混合型心肌缺血2例(图2)；对照组心肌灌注评分未见异常改变，两组SSS、SRS、SDS值差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组心肌灌注评分情况(分， ±s)

2.3两组左心室功能指标水平比较对照组24例负荷后LVEF值较静息均有不同程度的增高，而试验组27例LVEF值较静息减低或不变，5例LVEF值较静息有不同程度的增高，即试验组左心室收缩功能较对照组减低(图3)；静息状态下两组LVEF无差异(P>0.05)，运动负荷后试验组与对照组LVEF有统计学意义(P<0.05)；负荷后两组间PFR值差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

图2 门控心肌灌注显像QPS评分

表2 两组间左心室功能指标水平(%， ±s)

图3 门控心肌灌注显像心功能参数图

3 讨论

糖尿病患者无症状性心肌缺血(SMI) 发病率较非糖尿病患者高，易因治疗不及时发生心衰、心律失常、猝死和心肌梗死[3-4]。正常健康人群每年心脏事件的发生率为1%；心肌灌注正常的糖尿病患者每年心脏事件的发生率为1.2%～2%，而心肌灌注异常的糖尿病患者心脏事件的发生率是灌注正常患者的3～8倍，糖尿病患者SMI发生率是非糖尿人群的2～7倍，门控心肌灌注显像有助于早期诊断2型糖尿病患者心肌缺血及心功能的改变[5]。

糖尿病患者并发症中较多出现的是心血管并发症，糖尿病患者心肌损害的出现率为非糖尿病患者的2～4倍，而其并发症的发生与心脏微血管病变有关。MPI(心肌灌注显像)可有效评价冠脉心肌血供情况[6]。

诊断心肌缺血的影像学手段有超声心动图、心电图、冠状动脉造影、CT冠状动脉成型、MRI及心肌灌注显像等；冠状动脉血管造影(coronary artery angiography,CAG)是诊断血管狭窄的金标准，可直接明确冠状动脉的病理解剖情况，但是CAG能反映直径>0.4 mm的冠脉管腔形态及血流状况；CT冠状动脉成像(coronary CT angiography,CTA)可以较为准确地显示冠状动脉2、3级分支以上的血管，最小径血管能达到1.5 mm，这2种检查手段仅能反映较大径血管的病变，局限于血管解剖层面，不能有效地对心肌血流供应情况及心功能作出评价，故对微小血管的病变不易查出。MPI主要显示因心脏微血管病变导致血流灌注异常、心肌缺血程度及范围、所累及血管的定位，可直接反映病变冠状动脉供血区心肌的血流灌注状态[7]，可根据灌注特点(可逆性缺血性改变、固定性缺血性改变、反向再分布、混合型缺血性改变及花斑样改变)判定缺血原因，主要包括心肌供血血管的病变及心肌的病变。

Giovacchini等[8]的研究表明糖尿病患者合并高血压时，发生SMI的可能性更大； Ben-Haim等[9]的研究表明糖尿病无症状性心肌缺血患者晚期尿微量白蛋白升高。本研究发现试验组32例患者中28例合并有高血压，但试验组尿微量白蛋白均为阴性，而32例患者2型糖尿病患者中31例MPI显示心肌各节段呈不同程度的缺血性改变，病变范围广泛，病变部位于左心室前间隔、侧壁及近心尖处明显，主要累及血管为左冠脉前降支及回旋支，前壁、前间隔、部分后间隔及部分心尖的心肌主要由左前降支供血；侧壁心肌主要由左回旋支供血；部分后间隔、下壁、后壁的心肌主要由右冠状动脉供血，但是试验组32例CAG均呈阴性，考虑血流灌注减低是因微小血管病变所致，提示门控心肌灌注显像能较早反映糖尿病患者心肌缺血的状况。

LVEF及PFR值主要用于判定左心室收缩及舒张功能。运动负荷后LVEF的降低可增加糖尿病患者心脏事件的发生[10]。本研究表明，试验组32例中25例出现运动后LVEF值不同程度的降低，糖尿病患者部分可伴有左心室收缩功能降低，而舒张功能与对照组无明显差异，提示糖尿病患者左心室功能较非糖尿病患者有不同程度的降低。

综上所述，本研究通过门控核素心肌灌注显像评价2型糖尿病无症状性心肌缺血的心肌灌注异常及心功能改变，结果表明心肌灌注显像可以作为早期糖尿病心肌损害的临床依据。由于本研究纳入样本量数量有限，未能进一步与对照组进行对比分析；对于年龄较大、不适于行运动负荷灌注显像的患者因条件有限未行腺苷负荷心肌灌注显像；同时由于受分析软件的限制，未能对心肌各壁的收缩、舒张功能进行更进一步分析，希望在今后的研究中扩大样本量，完善相关事宜，更深入地进行分析。

参考文献:

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[2] 郭爱斌，贾鹏，申景涛，等. 门控SPECT显像法测定心肌缺血范围和收缩功能的关系[J]. 东南大学学报:医学版, 2007, 26(6):421-423.

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[9] Ben-Haim S, Murthy VL, Breault C, et al. Quantification of myocardial perfusion reserve using dynamic SPECT imaging in humans:a feasibility study[J]. J Nucl Med, 2013, 54(6):873-879.