SEPS治疗重度非溃疡性下肢静脉功能不全的临床疗效

刘军乐， 罗超英，丁锦辉，邢育霞

(新疆克拉玛依市中心医院普外科, 新疆 克拉玛依 834000)

下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency，CVI)是一组由下肢静脉返流导致的浅静脉迂曲、静脉高压、皮肤营养障碍的综合征，临床主要表现为静脉曲张、小腿“足靴区”溃疡、皮肤色素沉着、下肢水肿等。CEAP分级为C4级(溃疡前改变)、C5级(已愈合溃疡)的患者均为临床上非活动溃疡型进展期下肢静脉功能不全。在其发展过程中，阻断深浅交通静脉返流是阻止患者病情继续发展、恶化的重要措施。新疆克拉玛依市中心医院2012年11月-2013年7月对20例(28条患肢)重度CVI患者采用腔镜筋膜下交通静脉离断术(subfascial endoscopic perforator vein surgery，SEPS)进行阻断交通静脉治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料20例(28条患肢)患者中，男性13例，女性7例，年龄43～72岁，平均52.6岁。CEAP分级：C4级(曲张静脉并有湿疹、色素沉着及脂性硬化皮炎)20条，C5级(曲张静脉并已愈合溃疡)8条，合并深静脉瓣膜功能不全6条。均在术前行静脉造影或彩色多普勒超声检查排除深静脉阻塞，证实小腿交通静脉功能不全。

1.2方法先进行SEPS手术，对小腿内侧交通静脉离断。术前在造影或多普勒超声定位下，于患肢体表标记主要交通静脉位置。硬膜外麻醉下，消毒铺巾，取头低足高位，垫高膝踝部，髋关节略外旋。取小腿内侧胫骨结节下10 cm与胫骨缘内侧5 cm处作1 cm切口，切开皮肤至深筋膜下。适当分离疏松间隙后，置入10 mm Trocar A，用分离棒进入，钝性分离深筋膜下间隙形成操作腔，然后插入光源并同时充气CO2，压力维持在10 mmHg左右，在镜头引导下，于原切口内侧旁开4～5 cm处作同样皮肤切口穿刺进入另一5 mm Trocar B，放置操作钳，分离和剪断疏松结缔组织，辨认出交通支后，使用5 mm超声刀予以逐支离断。完成后再行常规大隐静脉高位结扎+剥脱术处理迂曲浅静脉主干。术后弹力绷带加压包扎患肢，低分子肝素抗凝1～3 d，预防下肢深静脉血栓形成。术后1～3 d开始适量活动，但要避免下肢筋膜腔内出血。出院后随访2～6个月。

1.3评价标准观察术后患者症状体征改善情况。采用静脉临床表现严重程度评分表(venous clinical severity score，VCSS)进行评分。

2 结果

20例均取得手术成功。术后患者独立下床活动时间平均为19.3 h，术后平均住院日为3.2 d。术后并发症方面：28条肢体术后1 w出现皮肤坏死1例(3.6%)，皮下血肿2例(7.1%)，隐神经损伤1例(3.6%)，无切口感染、延迟愈合及深静脉血栓等。后期随访静脉曲张、酸胀、水肿、疼痛、皮炎等症状体征改善较为明显，色素沉着改善欠佳;VCSS评分明显下降，见表1。

表1 治疗前后患肢体征症状改善情况及VCSS评分/例

3 讨论

交通静脉在CVI发展过程中的作用已为多数研究所阐明。一般认为其机制是，当发生交通静脉发生功能不全时，下肢深静脉的血流通过交通静脉返流入浅静脉，并将静脉高压经交通静脉传递给浅静脉，引起小腿的静脉血瘀滞、组织缺氧，长期导致皮肤微循环障碍、营养不良[1-2]。因此离断小腿中、下段交通静脉支，阻断高压的深静脉血通过交通静脉逆流入浅静脉，可明显减少足靴区淤血，改善微循环，CVI临床症状、体征也随之减少或消失[3-5]。这是交通静脉手术治疗CVI的理论依据。

理论上SEPS手术可以应用于CEAP分级中各级别患者。但在实际情况中，CEAP分级C1～C3级患者实行SEPS并没有获得更多的益处，而且增加了手术的难度和操作时间。一般推荐SEPS应用于C4级以上患者，但本研究表明C4、C5级患者是比较适宜的。由于C6级患者有活动性溃疡，通常合并有局部感染，溃疡造成的皮肤破损很难维持SEPS手术所建立的操作腔；局部感染的炎症反应也使得分离操作和辨认交通静脉更加困难。对其通常先行有效的局部压力治疗，待降为C5级后再行SEPS手术。这也使SEPS手术成为静脉溃疡预防性手术。

SEPS手术通常需要结合传统大隐静脉高位结扎剥脱或其他术式完成对CVI患者的治疗[6]。这是因为下肢静脉的沟通复杂多变，不能依靠单纯的SEPS手术打断CVI患者下肢静脉的异常返流。内镜一般不应用在大腿(即跨过膝关节)，因为大腿的交通静脉数量比较少，并且沿大隐静脉主干分布，在抽剥大隐静脉剥脱或属支时可以直接离断交通静脉。在抽剥小腿时剥脱导线常常进入贴胫骨后缘走形的前弓静脉，所以邻近的Boyd、Sherman交通静脉可以在剥脱大隐静脉小腿段前弓时同时离断。

SEPS手术通常需要离断的主要交通静脉位于沿小腿后弓静脉走行沿线的Linton线上，这个区域主要包括Cockett组交通静脉及24 cm交通静脉[7]。这些交通静脉约62%是通过小腿后方间隙的浅部到皮下的，其余是通过后方间隙深部到达皮下，尤其是小腿远端的交通静脉。SEPS手术时首先暴露浅部的后方间隙，如果未找到交通静脉，就需要切开胫骨周围筋膜并打开深部后方间隙寻找。24 cm交通支及Cockett 3交通支位于小腿中段，靠近操作孔，暴露清楚，寻找较为容易。但随着操作腔向远端延伸，空间有限，视野变得狭小，Cockett 2、1交通支的离断就变得更为困难。

SEPS手术通常需要结合其他术式，如硬化剂注射、静脉腔内激光治疗(EVLT)、大隐静脉高位结扎剥脱术等，我院采用传统大隐静脉高位结扎剥脱术+SEPS的方法，主要基于以下2点考虑：(1)传统手术方式无需特殊设备、药物，成本低，便于掌握及操作，不增加患者的经济负担。(2)传统静脉曲张手术方式仍为目前处理曲张静脉主干的可靠手段。SEPS的实际操作有2种方法：一种是在下肢浅筋膜深层和深筋膜之间操作，另一种是在深筋膜和肌肉之间操作。我们体会各有优劣，筋膜下操作容易损伤血管神经，可能造成筋膜下血肿；而筋膜外操作需注意皮肤保护，防止灼伤损害皮肤[8]。在实际应用中应根据术中患肢皮下筋膜粘连、纤维化、炎性反应及皮肤营养障碍程度等采用较有利的一种方式。一般来说C4级患肢皮下粘连、纤维化程度轻，易于分离，多采用浅筋膜深层下离断方式；C5级患肢由于溃疡后皮下筋膜层较为致密，难以打开，多采用深筋膜下离断方式，也可根据术中情况将2种方法结合使用。

采用SEPS手术治疗C4、C5级CVI患者有明显的优势，其可避免在营养障碍的皮肤上作切口而导致切口不愈合或感染，创伤小，恢复快，大大缩短患者的住院时间。但在SEPS分离过程中，如果不能合适地选择分离层次，术后并发症常常能抵消这些益处。我们体会如果患肢皮肤有严重营养障碍、炎性反应明显及溃疡愈合瘢痕等，在浅筋膜下分离常会由于分离困难而损伤神经、血管。为了维持狭小的操作腔，过大的气压又会导致营养障碍的皮肤起疱、坏死。小腿远端Cockett组交通静脉处理时常需要切开深部筋膜，此处肌肉移行为腱性组织，操作困难，多存在较高的后方血管、神经损伤的相关并发症。Ten-Brook等[9]对20项研究进行了系统性综述，分析1 140例行SEPS肢体后，感染率为 0%～16%，血肿形成率为0%～23%，神经损伤率为0%～17%，静脉血栓形成率为0%～2%。Kurdal等[10]报道了101例手术病例，术后12%的血肿形成，3%的切口感染，2%的患者出现神经损伤感觉迟钝，1%的患者出现深静脉血栓形成。本组病人4例术后发生并发症，与上述文献报道相似， 与术中不适宜选择在浅筋膜下分离层次有关。在术后随访中，本组75%的患者症状体征明显缓解，且术后VCSS评分明显下降，SEPS手术效果确切；静脉曲张、酸胀、水肿、疼痛、皮炎等症状体征改善较为明显，而色素沉着改善欠佳。这可能是由于交通静脉在腔镜下确切结扎，切断了深静脉血逆流的通道，小腿区浅静脉压力快速下降[10]，使与静脉高压相关的症状能迅速得以改善，而以代谢为主的色素沉着症状改善不易。

总之，进展期CVI患者合并明显交通静脉功能不全时，SEPS是一种效果良好的手术方式。但对于C3级以下症状轻微、存在动脉缺血表现及大面积活动性溃疡的患者，应慎重选择。

参考文献：

[1] 张强，王跃东，李君达，等．内镜下静脉交通支离断术的临床应用[J]．中国实用外科杂志，2001，21(5)：278-279.

[2] O’Donnell TF．The role of perforators in chronic venous insufficiency[J]．Phlebology，2010，25：3-10．

[3] Perkins JM．Standard varicose vein surgery[J]．Phlebology，2009，24：34-41．

[4] 逯景辉，胡三元，姜剑军，等．腔镜筋膜外下肢静脉交通支离断术的临床应用探讨[J]．腹腔镜外科杂志，2007，12(5)：374-377．

[5] Gohel MS，Barwell JR，Wakely C，et al. The influence of superficial venous surgery and compression on incompetent calf perforators in chronic venous leg ulceration. [J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2005，29(1)：78-82.

[6] 曾宗焱，唐玉梅. 内镜筋膜下交通静脉结扎术治疗慢性下肢静脉性溃疡[J].实用医学杂志，2012，28(20)：3431-3432.

[7] 邹耀祥，景在平. 内窥镜下静脉交通支断离术联合Muller 术治疗下肢静脉曲张[J]. 解放军医学杂志,2006, 31(11):1107-1108.

[8] 刘鹏．微创技术在治疗大隐静脉曲张中的应用与评价[J]．中国实用外科杂志，2005，25(4)：210-212．

[9] Ten-Brook JA，Iafrati MD，O’Donnell TF Jr，et al. Systematic review of outcomes after surgical management of venous disease incorporating subfascial endoscopic perforator surhery[J]. J Vasc Surg ，2004,39:583-589.

[10] Kurdal AT，Cerrahoglu M，Iskesen I，et al. Subfascial endoscopic perforator surgery ameliorates the symptoms of chronic venous ulcer patients [J]. Int Angiol，2010,29(1)：70-74.