Coflex棘突间动力内固定装置治疗退变性腰椎管狭窄症短期疗效分析

吾湖孜·吾拉木， 徐海亮， 徐小雄

(新疆医科大学1第一附属医院关节外科， 乌鲁木齐 830054； 2附属中医医院整形颌面外科， 乌鲁木齐 830000；3第一附属医院创伤科， 乌鲁木齐 830054)

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS)是根据CT检查技术的进展而提出的一个较新的概念，其实对腰椎管狭窄症的定义目前并不明确，也没有统一的认识，目前其普遍的定义是指腰椎椎管内神经根管、侧隐窝或椎间孔因骨性或纤维性组织增生、移位，导致1个或多个平面管腔狭窄，压迫马尾、神经根或血管而产生一系列临床症状的综合征。根据病因，LSS可分为发育性腰椎管狭窄、退变性腰椎管狭窄、综合性腰椎管狭窄以及医源性腰椎管狭窄。随着老龄化社会的到来，退变性腰椎管狭窄症的发病率逐年增高，仅次于腰椎间盘突出症，居椎管内疾病的第2位。腰椎管狭窄症正规保守治疗无效或效果欠佳、症状持续加重并严重影响学习、工作及生活的患者，应选择手术治疗，以提高生活质量。目前治疗退变性腰椎管狭窄症的手术方法大概包括腰椎减压术、腰椎减压+融合术、腰椎减压+融合+内固定术。但是单纯减压术可使术后病变椎体出现不稳，需要在减压术后进一步进行融合、内固定后，才可较有效地保持手术节段的稳定性，所以后路腰椎椎体间融合术(PLIF)已被广大医师认定为治疗腰椎管狭窄的手术“金标准”。近年临床上发现PLIF并不总是达到良好的疗效，该手术可导致相邻节段的退变加速及假关节形成等。同时对于老年患者，手术创伤也会导致术中及术后一系列并发症发生。因此棘突间非融合动态固定的理念应运而生，各种动力性固定装置系统更是层出不穷，主要分为Minns系统、ExtenSure系统、Wallis系统、X-stop系统、DIAM系统以及Coflex系统。Coflex棘突间动力内固定装置作为非融合内固定器中的新型“U”形装置，是根据神经源性间歇性跛行症状随着腰椎后伸而加重、屈曲而缓解这一特点，由Jacques Samani医生在1994年发明用来治疗退变性腰椎管狭窄症，其作用原理是植入该装置后可在保留腰椎节段的部分活动度的同时，减轻关节突压力、恢复椎间隙高度和增加稳定性。1994年Coflex内固定装置系统率先在欧洲投入应用，效果斐然。2008年10月-2010年10月新疆医科大学第一附属医院创伤科采用Coflex装置治疗退行性腰椎管狭窄症患者20例，经临床观察，取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.2手术方法20例患者均采用全麻，在C臂机透视下确定手术节段是否正确，保留棘上韧带并向一侧翻开，切忌切除棘上韧带，而后切除腰椎棘突间韧带，显露黄韧带并同时切除上下腰椎小部分椎板，可见此段椎管由于黄韧带增厚及小关节内聚导致椎管及根管狭窄，切除黄韧带和部分椎板后椎管狭窄明显改善，若黄韧带与硬膜囊及椎板有粘连，应最好先仔细游离与硬膜囊粘连的黄韧带，而后再切除椎管内黄韧带，此操作应绝对小心，应避免脑脊液漏的发生。根管周围黄韧带被切除，双侧根管被减压，神经压迫解除后，见硬膜囊充盈、搏动良好、椎管通畅后将试模放于棘突间隙，与棘突接触对比(可切除少许棘突以保证棘突与假体接触，但切除不宜过多，尤其是棘突根部，否则影响脊柱的稳定性)，选择大小规格合适的Coflex棘突间动态内固定装置植入。成功减压椎管后，适当撑开上下棘突，且幅度不易过大，以防止其他物质进入棘突间隙。使用专门配备的撑开钳，在Coflex棘突间动态内固定装置两翼中部将其略微撑开。将该装置植入椎体间隙后，为确保产品正确的植入深度，离硬脊膜5 mm处，圆头探针能在此间隙自由通过。Coflex棘突间动态内固定装置上下两翼紧靠上下棘突，用咬骨钳稍微咬紧其上下两翼，以达到与上下棘突更好的稳定性。将棘上韧带“8”字形缝合固定在棘突上。实行双节段减压时，为避免Coflex棘突间动态内固定装置上下两翼在中间棘突上的重叠，必须适当地调整该装置合适的植入深度。最后冲洗切口，常规放置引流管，常规缝合肌肉、筋膜以及皮肤。术中出血85～130 mL，平均100 mL，术中未输血。

1.3术后处理术后为预防感染给予抗生素头孢硫脒(第一代头孢抗生素)，2次/d，1次静点2 g。术后次日即可拔除引流管，指导患者床上腰背肌功能锻炼，逐渐加大伸屈活动范围。手术3 d后酌情佩戴腰围下床活动，术后静滴甘露醇和地塞米松3 d，以减轻硬膜和神经根水肿。佩戴腰带保护腰部3个月。

1.4观察及评价指标观察20例患者住院时间、术后恢复住院观察时间、手术时间、术中失血量以及术后疗效。采用日本骨科学会腰背痛手术评分标准(JOA)、Oswestry功能障碍指数评分(ODI)和疼痛视觉评分(VAS)观察其术后功能障碍恢复情况及疼痛缓解情况。JOA术后改善率公式：JOA(%)=[(治疗后评分-治疗前评分)/(17-治疗前评分)]×100%。VAS评分(标准：无痛:0分;轻度疼痛:1～3分；中度疼痛:4～6分；重度疼痛:7～10分)。

2 结果

2.1一般情况20例患者住院时间7～15 d，平均9 d；术后恢复住院观察时间3～5 d，平均3.5 d；手术时间60～100 min，平均82 min；术中失血85～130 mL，平均100 mL。

2.3术前术后JOA、ODI及VAS评分结果20例患者JOA评分由术前的(8.55±2.33)分增至术后的(26.40±1.64)分，术后改善率为(86.32±8.14)%，术后腰椎功能的改善情况较为满意。ODI由术前的(83.88±4.67)%减至术后的(46.65±4.58)%，差异有统计学意义(t=24.717，P=0.00)。VAS评分由术前的(8.05±1.00)分减至术后的(3.75±0.91)分，术后患者VAS评分明显小于术前VAS评分，差异有统计学意义(t=16.376，P=0.000)。

2.4并发症发生情况20例患者出院前常规拍腰椎正侧位片显示未出现内固定断裂、脱落以及炎症、椎弓根骨折等术后并发症。住院期间未发现感染、棘突周围骨折、植入物脱落或断裂等严重相关并发症；1例患者术中硬脊膜撕裂出现脑脊液漏，术中放置术区引流，切口严密缝合，5 d后拔出术区引流管，痊愈。

3 讨论

大多数腰椎管狭窄症患者保持腰椎屈曲位时其腰腿痛及间歇性跛行症状可有缓解，而后伸位时症状加重，经影像学X线片测量已充分证实当腰椎前屈时使其生理前凸减少，椎管容量相应增大；当腰椎后伸时，其生理前凸增加导致早已狭小的椎管容量更小，其椎管前后径减少至少10%[1]。Mangnes等[2]报道腰椎管狭窄症患者体位由屈曲变为伸直时，狭窄处硬脊膜囊内平均压力逐渐升高，完全伸直时压力可达11.8～22.8 kPa，而行走时可高达25.5 kPa。戴力杨等[3]研究指出腰椎管在屈曲位时各平面的矢状径有所增大，后伸位时减小，前屈位时的椎管容量可比后伸位时增加3.5～6.0 mL，平均(4.55±0.75)mL，有统计学差异(P<0.01)。生物力学研究结果显示，Coflex棘突间动力内固定装置植入后有效地限制了手术固定节段的过度后伸，且对于该节段及相邻上下节段的屈曲、侧弯和旋转活动度并无明显限制[4]。Coflex棘突间动力内固定装置腰椎棘突间固定产生的撑开力可使手术节段棘突间隙加大产生相对的后凸，使内折的黄韧带反向张开以减少其对椎管的侵入和对硬膜囊与神经根的压迫机会减少；棘突间产生的纵向撑开还可增加椎间孔的面积，从而减轻神经源性腰腿痛。Coflex棘突间动力内固定装置是一种能对抗脊柱生理载荷的“U”形钛合金假体，在“U”形两臂上分别有2个固定翼(规格高度有8、10、12、14、16 mm)，其用以咬合上下棘突以加强固定，可以防止植入物往前后及左右移动。在“U”形主结构上下面的波纹设计，增加了与上下棘突骨面的稳定程度，使压力着力点平均分散至上下棘突骨面，有利于防止棘突的骨折。在相邻连续节段的棘突间可同时使用该装置，并能有效维持棘突间高度，允许腰椎屈曲、轴向旋转和侧弯，伸直时受压，缓冲前后方的力，旋转中心通过靠近椎管从而维护了旋转的稳定性。Coflex棘突间动力内固定装置在使手术椎体减压后失稳的手术节段的稳定性得到一定恢复的同时，也保留部分活动功能[5]。

Rudolf[6]报道患有继发性腰椎管狭窄伴或不伴小关节增生的110例患者(平均年龄65岁)行Coflex棘突间动力内固定装置植入手术后1年随访结果显示：术前VAS评分平均7.8分，术后6个月减少至4.2分，12个月及24个月时减少至4.7分;ODI评分术前为40%，术后6个月降至28%，12个月降至25%，24个月降至25%；83%以上的患者术后评价为完全满意。关凯等[7]研究显示术后近期的临床效果较满意。本研究显示20例植入Coflex棘突间动力内固定装置患者的术后功能障碍恢复状况有明显改善，即术前JOA评分(8.55±2.33)分、ODI评分(83.88±4.67)%及VAS评分(8.05±1.00)分与术后JOA评分(26.40±1.64)分、ODI评分(46.65±4.58)%以及VAS评分(3.75±0.91)分比较差异有统计学意义(P<0.01)，充分说明经植入Coflex棘突间动力内固定装置后的腰椎管狭窄症患者手术后临床症状得到明显改善。作为一种新的下腰椎疾病治疗方法，Coflex棘突间动力内固定装置提供了有效的稳定性，其植入后可维持脊柱原有的稳定性，腰椎椎管减压术后棘上、棘间韧带松弛，通过棘突之间的内固定术，可以恢复其完整性和稳定性[8-9]。同时，Coflex棘突间动力内固定装置具有可控的活动性，是一种“可控制非限制”的内固定器，避免了邻近节段由于传统手术术后的加速退变；本研究显示20例患者术中术后未发现有相关严重并发症(如棘突骨折、内固定脱落，感染等)发生。由于患者数量有限且随访时间较短，Coflex棘突间动力内固定装置的长期疗效需进一步临床随访观察以获得更多的信息进行判断。

Coflex棘突间动力内固定装置作为一种治疗退变性腰椎管狭窄症的新术式,具有一系列优势[10]：(1)微创操作,手术时间短,术中出血明显减少,术后住院时间明显缩短；(2)安全性提高,术中及术后并发症发生率低,如植入物位置移动或植入物放置不正确、棘突骨折、异物反应(过敏反应)、植入物的机械故障需取出植入物等；(3)保留了脊柱运动功能并维持脊柱原有的稳定性；(4)术后症状缓解明显,术后6个月腰腿痛评分与传统减压融合术相比无明显差异。Coflex棘突间动力内固定装置允许一定程度上的潜行减压,手术后如疗效不满意并不会影响其他治疗方法。本研究显示手术时间60～100 min，平均82 min；术中失血85～130 mL，平均100 mL;住院时间7～15 d，平均9 d；无严重手术并发症发生，随访中JOA、ODI、VAS评分提示术后功能恢复状况良好，较术前生活自理情况改善明显。

综上所述，(1)Coflex棘突间动力内固定装置的生物力学原理及作用使其成为治疗退变性腰椎管狭窄症安全有效的新方法。(2)退变性腰椎管狭窄症患者经有限减压并植入Coflex棘突间动力内固定装置治疗后，术前、术后JOA、ODI及VAS评分充分证实了该术式在短期内有明显疗效。(3)只要严格遵循Coflex棘突间动力内固定装置治疗退变性腰椎管狭窄症的手术适应证，并避免禁忌证，可最大限度地减少术后的并发症。(4)Coflex棘突间动力内固定装置治疗退变性腰椎管狭窄症的远期疗效尚需进一步观察。

参考文献:

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