我国医疗纠纷第三方调解的实践考察与完善对策——基于海南省医疗纠纷人民调解与医疗责任保险结合为例模式

赖志杰，张 瑞，徐芳芳，黑启明

(1．南开大学 周恩来政府管理学院，天津300071;2．海南医学院 管理学院，海南 海口571101)

医疗纠纷主要是由医疗事故引起的，医疗事故是指医疗服务提供者行为或疏忽致使提供的治疗效果未能达到医疗界可接受的标准，导致患者受到损伤或死亡的职业过失，通常与医疗失误有关。采用诉讼外调解(alternative dispute resolution，ADR)处理医疗纠纷得到了各国的普遍认可，我国也在积极探索医疗纠纷的第三方调解。本文对我国医疗纠纷第三方调解的探索情况进行阐述，在介绍海南省医疗纠纷人民调解与医疗责任保险结合模式实践的基础上，拟对第三方调解的进一步完善提出若干政策建议，并就构建和谐医患关系进行初步探讨。

一、域外医疗纠纷诉讼外调解的开展

纠纷的解决方式有协商、判决、立法、行政措施、错误与缺席判决、冒险或竞争以及自助七种方式，其中协商或协议包括实况调查、微型审判、简易陪审团审判与监察专员制度，判决包括诉讼与仲裁［1］。各国对于医疗纠纷的处置基本相同，主要包括协商、调解与诉讼。但诉讼被普遍认为是解决医疗纠纷效率最低的方式，比如在美国，医疗责任诉讼审理周期冗长，通常长达5年甚至更长时间，而且成本高昂［2］。同时，这类案件原告胜诉率极低，即使胜诉，所得赔偿款中的大部分也是流向其代理律师［3］。

所有可以在法庭外解决冲突的方式都可以称之为诉讼外调解，依据效力与可执行性从强到弱，主要包括仲裁、调解与协商［4］，但在一些国家，如英国，通常仅指调解。日本医师协会在20世纪70年代开始探索诉讼外调解，自2004年制定了《关于促进诉讼外纠纷解决程序的法律》后，医疗纠纷诉讼外调解迅速发展，其中调解的运用最为广泛［5］。韩国曾主要依靠医患双方协商解决医疗纠纷，随着《医疗法》、《民事调停法》的颁布，按照“调解优先原则”，调解也成为了平息医疗纠纷最主要的方式［6］。美国是诉讼外调解的创始国，国家医疗纠纷调解委员会(NCHCDR)直接推动了医疗纠纷诉讼外调解的建立与广泛运用［7］。学者对美国的研究表明，医疗纠纷中医方的早期道歉与披露可使避免诉讼的成功率达到50%～67%，同时还可大幅降低每起纠纷的赔偿金额;调解可使避免诉讼成功率增加至75%～90%，平均每起纠纷赔偿节约50 000美元，同时原告与被告的满意度可达90%;仲裁虽比调解的满意度与效率低，但时间效益与经济效益仍高于诉讼［8］。概言之，医疗纠纷诉讼外调解具有其自身的优势，得到了各国的充分认可与大力倡导。

二、我国医疗纠纷第三方调解的实践考察

我国传统的医疗纠纷诉讼外调解主要包括医患双方协商解决与卫生行政部门调解。医患双方协商解决在实践中已被严重扭曲，出现了两种极端情况，一种是医疗机构、医务人员意识到了其在医疗服务提供过程中存在的过失及造成的医疗事故，但对患方故意隐瞒，仅就赔偿问题主动与患者进行协商;另一种是医疗机构、医务人员的医疗过失被患方刻意夸大，或纯属医疗意外，但出于控制、减少名誉损失的目的，医疗机构被动地与患者进行协商。同时，由于卫生行政部门调解失去公信力、公安机关介入不力、地方政府处置不当等原因，我国的诉讼外调解机制是虚置化的［9］。卫生行政部门调解还存在介入不主动，调解范围仅限于医疗事故、程序不严谨、权威性不足等问题［10］。在此背景下，医疗纠纷第三方调解成为理论界与实务界关注的焦点议题，国家相关部委也在积极推动这种探索与实践。

(一)医疗纠纷第三方调解的概念

医疗纠纷第三方调解是指由独立于医患双方且拥有专业鉴定能力与调解能力的组织或个人，在遵守国家法律与社会道德、尊重医患双方意愿的前提下，客观、公正地调解医疗纠纷。第三方调解有两大优势:一是第三方主持。由医方与患方之外的第三方主持调解，即引入第三方作为中介，避免医方与患方的直接接触，有助于缓和双方的对立情绪，更易于争议的解决。二是中立性。由卫生行政部门主持的调解形式上看符合“第三方主持”的特征，但事实上卫生行政部门是医疗机构的业务主管部门，一般也是公立医院的行政主管部门，严格意义上而言它们同属于医方阵营，中立性受到患方的极大质疑。同时，从《医疗事故处理条例》的规定来看，卫生行政部门调解的相关鉴定工作由当地医学会承担，两者之间的特殊关系同样使其鉴定结论的客观性受到患方的质疑。

(二)我国医疗纠纷第三方调解的实践概况

医疗纠纷第三方调解在我国已经有较为广泛的实践，当前主要有三种模式:一种是人民调解与医疗责任保险结合模式，北京市、天津市、浙江宁波市均采用这一模式;另一种是人民调解模式，湖南邵东县实行的即是这一模式;第三种是专业组织调解模式，山东济宁市设立的医患维权协会即为当地处理医疗纠纷的专业组织［11］。事实上人民调解与医疗责任保险结合模式在国家相关部委的推动下已成为我国医疗纠纷第三方调解的主流。《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》(司发通［2010］5号)提出贯彻“调解优先”原则，要求各地建立医疗纠纷调解委员会，把人民调解工作机制引入医疗纠纷调解，同时要求各地积极开展医疗责任保险，使医疗纠纷人民调解与医疗责任保险互为补充、相互促进。2011年，《人民调解法》正式实施，为医疗纠纷人民调解提供了法律依据。

医疗纠纷人民调解委员会是指依法设立的调解医疗纠纷的群众性组织，根据《人民调解法》的规定，医疗纠纷人民调解是指医疗纠纷人民调解委员会通过说服、疏导等方法，促使医患双方在平等协商基础上自愿达成调解协议，解决医疗纠纷的活动。截至2011年底，全国已成立医疗纠纷人民调解专门组织1 358家，医疗纠纷人民调解网络已经全覆盖了地市级以上行政区域，县级覆盖面也已达73．8%;全国已有30个省(区、市)启动了医疗责任保险工作，覆盖238个地、市、州和90个省(市)直管区县，参加医疗责任险的医疗机构数达10 113家①数据来源:吕诺、贾钊:《全国已成立医疗纠纷人民调解专门组织1358家》，新华网，?http://news．xinhuanet．com/society/2012－05/08/c_111910787．htm。。

三、医疗纠纷人民调解与医疗责任保险结合模式的实践:以海南省为例

海南省的医疗纠纷第三方调解是与北京等地相同的人民调解与医疗责任保险结合的模式，得到了时任中央政治局常委、国务院副总理的李克强同志的高度肯定。鉴于人民调解与医疗责任保险结合是我国医疗纠纷第三方调解的主流模式及海南省在这方面取得的成绩，本文选取海南省作为典型进行深入剖析。

1．实施机构 海南省医疗纠纷人民调解与医疗责任保险结合的医疗纠纷第三方调解由海南省医疗纠纷人民调解委员会(以下简称海南省医调委)负责实施。海南省医调委于2010年9月成立，是经海南省司法厅备案，业务上接受司法、卫生、保监等部门指导，独立于医患双方的第三方调解机构，下设综合办公室、纠纷调解部、专家管理部、风险管控中心、赔偿处理中心、咨询中心以及市县业务指导处等部门，同时设有法学专家库、医学专家库与保险学专家库。海南省医调委于2011年3月8日正式启动了免费调解工作，工作经费来自保险公司医疗责任险保费收入的一部分，从保险经纪公司收取的佣金中提取，同时海南省卫生厅在办公场所租赁方面给予资助②此处暂不专门就此财务安排的影响(如是否影响其中立性等)进行分析。本文侧重介绍海南省医疗纠纷第三方调解的运行过程及有益经验，对不足的分析体现在文章的第三部分，“完善建议”主要是在海南省实践经验与不足的基础上提出的。。

2．运行过程 海南省医疗纠纷第三方调解运行过程如图1所示。第一步是接案。医调委接到患方或医方通知后，派出调解员、赔处员赶赴现场。如果双方同意接受医调委的调解，填写《调解申请表》并提交相关材料。第二步是调查取证。调解员3个工作日内完成调查取证。第三步是调解。向医患双方提出调解处理意见，主要根据患方索赔金额和案件初步认定，选择进入简易程序、快赔程序和一般程序。第四步是结案。如果调解成功，医患双方签订《调解协议书》。患方有赔偿要求的，医调委依据医疗责任保险合同向承保保险公司发出《支付赔偿款通知书》，赔偿款由保险公司支付。调解协议达成之后，双方就协议的履行或内容发生争议的，一方可向法院提起诉讼;双方认为有必要，也可自协议生效之日起30日内共同向法院申请司法确认。如果调解失败，患方可选择申请卫生行政部门调解或向法院提请诉讼。

图1 海南省医疗纠纷第三方调解的运行过程示意图

上述简易程序适用于事实清楚、法律责任明确，属于医疗责任保险责任事故，患者在三级医疗机构治疗索赔金额在10 000元(含)以下或在二级医疗机构治疗索赔金额在5 000元(含)以下或在一级医疗机构治疗索赔金额在2 000元(含)以下的案件。该程序中，医疗机构经医调委授权后可直接向患者支付赔偿款，事后再由医调委理赔处理中心通知保险公司支付款项给医疗机构。快赔程序适用对事故责任清晰，属于医疗责任保险责任事故，患者索赔金额在20 000元(含)以下的案件。该程序中，调解员和赔处员在授权权限内可自主主导医患双方进行调解，达成和解赔偿协议后由理赔处理中心通知保险公司向医疗机构或者患者支付赔偿款。一般程序适用于对患方索赔金额在20 000元以上的案件，以及对纠纷成因、责任分担、损失认定存在争议的案件。该程序中，医调委将组织医疗纠纷事故鉴定会，从三个专家库中随机抽取专家对医疗纠纷案件进行定性、定责与定损，调解员以鉴定结果为依据进一步开展调解工作。

3．运行效果

(1)医患双方满意度较高，较好地维护了医疗秩序。在海南省各级政府及司法、卫生与保监等部门大力推动下，第三方调解已成为医疗纠纷调解主渠道，完成了全省90%以上的调解工作。2011年海南省医调委共受理医疗纠纷237例，调解成功167例，平均结案时间只有10天，调解案件中患方满意度较高，患方因医疗纠纷上访的人数明显减少③数据来源:崔力文、刘泽林:《海南90%以上医疗事故纠纷通过第三方调解》，中国新闻网，http://finance．chinanews．com/jk/2012/02－19/3680020．shtml。。医闹由于有社会闲散人员的介入，患方一般会提出苛刻的赔偿要求，甚至采取极端的破坏行为，对医疗秩序造成严重破坏。针对医闹事件显著上升的情况，海南省医调委成立了重大医疗纠纷应急中心，积极与综治、公安、司法及卫生等部门联系，主动介入影响面广、对医疗秩序冲击大的医闹的调解。同时，海南省医调委还对经办的医闹案件进行整理归类，召集相关部门进行业务研讨，多层面综合分析案件的前因后果，总结化解纠纷的有效途径与方法。

(2)大力推行医疗责任保险，实现了调解与赔偿对接。医疗事故一旦发生，通常将对患者的健康产生无法挽回的损害甚至是付出生命代价，患方一般都会在经济上提出补偿要求。因此，医疗纠纷尤其是医疗事故纠纷的妥善处置，需要调赔对接。如图1所示，海南省医疗纠纷第三方调解成功率较高的一个重要原因是保险公司的参与，通过医疗机构及其医务人员参加医疗责任保险，较好地落实了赔偿资金问题。海南省卫生厅委托保险经纪公司负责医疗责任保险合同拟定、招标采购与组织参保。理赔处理中心是医调委与承保保险公司衔接的纽带，具体承担纠纷调解与保险赔偿的协调工作。保险公司根据医调委的责任鉴定情况及调处意见，代医方直接向患方支付赔偿款，或将医方先行垫付的赔偿款返还，解决医疗纠纷赔偿协议执行难的问题。海南省对医疗责任保险的推行力度较大，卫生厅已将医疗责任保险开展情况列入医院评审工作与“平安医院”创建工作，实行一票否决，并将医疗责任保险的开展计划列入了《海南省区域卫生发展规划(2011—2020)》。

(3)开展医疗风险防范教育，实现了调解与预防对接。海南省医调委在做好医疗纠纷调解的同时，积极探索实施医疗纠纷事前防范教育。一是培育医疗责任风险意识。组织专业人员编写相关学习资料，安排工作人员有计划有步骤地进驻医疗机构进行宣讲，向医务工作人员普及医疗风险、医疗纠纷等基本知识。二是开展以调促防工作(见图1)。对已经成功调解的医疗纠纷案件定期不定期地进行统计与分析，对医疗纠纷高发的个别医疗机构发出预警，以督促其重视医疗治疗，提升医疗服务质量;对导致医疗事故的共性因素及时向所有医疗机构通告，以减少或避免同类事故的发生。这两项工作，正确地处理了医疗纠纷事前预防与事后调解的关系，实现了调防对接，以调促防。

(4)设立法律援助工作站，实现了调解与援助对接。建立医疗纠纷调解的法律援助机制，对患方中的弱势群体依法维权、争取公平公正处理结果有重要作用。海南省医调委积极与海南省司法厅沟通，设立了海南省司法援助中心省医调委工作站，主要负责提供医患纠纷方面的法律咨询;贯彻落实“调解优先、先调后诉”的工作原则，对因医疗事故造成损害的患方请求赔偿的法律援助事项申请进行初审;开展相关的法律援助工作。如图1所示，如果患方不同意接受医调委的调解或调解失败，可以向工作站申请法律援助，通过提起司法诉讼的方式解决纠纷;达成的调解协议如若医方不予履行，患方也可以直接向工作站进行相关咨询，在证据确凿的情况下通过法律手段维护自身权益。法援工作站的设立使医疗纠纷调援优势互补，能够更好地为患方中的弱势个人提供法律援助，既完善了医调委的服务体系，又体现了政府的人文关怀。

四、我国医疗纠纷第三方调解的完善建议

不论是人民调解与医疗责任保险结合模式还是人民调解模式、专业组织调解模式，都必须保障其第三方主持与中立性的本质。围绕这一中心点，在借鉴海南省实践经验与不足的基础上，本文认为我国医疗纠纷第三方调解可以从以下几个方面加以完善:

(一)减少行政干预调解过程，保障第三方调解的独立开展

地方政府的行政干预成为医疗纠纷(尤其是医闹)第三方调解独立开展的重要障碍。实践中，面对医闹、群体事件，不少地方政府承担较大的“维稳”压力，往往直接介入，通过行政手段向医疗机构施压，干预第三方调解，甚至直接单方面应诺患方的不合理诉求，令调解工作陷入被动局面。地方政府的此种行为往往造成此类医疗纠纷不能按正常程序调解，患方获得的赔偿款往往也高于合理标准，给第三方调解工作增加难度。更为严重的是，这种不讲原则的妥协将使“大闹大赔”的现象反弹，严重影响第三方调解的进一步推行。在医疗纠纷的调解方面，地方各级政府应该坚持有所为有所不为的原则。医疗纠纷第三方调解机制的建立、健康运行离不开各级地方政府的支持，在医闹、群体事件的化解方面更是需要当地政府的大力协助，但在正常实施医疗纠纷第三方调解的过程中，地方政府应该减少行政干预，保障第三方调解的独立性。

(二)加大政府财政扶持力度，保障第三方调解的工作经费

主持医疗纠纷第三方调解的机构应该有完全独立于医方与患方的工作经费来源，否则将影响其在纠纷调解过程中的公正立场。如海南省医调委从保险经纪公司的佣金收入中提取工作经费的做法无法保证经费数量的稳定性，更为重要的是经纪公司代表医疗机构的利益，这样的财务安排难免影响医调委的中立性。因此，医疗纠纷第三方调解的公平公正运行，需要保障第三方调解机构的工作经费，地方政府应加大扶持力度，按《人民调解法》与《关于进一步加强人民调解工作经费保障的意见》(财行［2007］179号)、《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》(司发通［2010］5号)的规定将医调委的工作经费列入地方财政预算。

(三)加强人才队伍综合建设，保障第三方调解的专业水准

医疗纠纷第三方调解工作对调解员个人综合素质要求较高，需具备基本的法学、医学与保险学知识，同时还需掌握一定的沟通、临场应变与协调能力。在某些情况下调解员必须随叫随到，第一时间奔赴现场接案与调查取证，目前较低的待遇往往导致人员流动频繁，人才流失严重。因此，既要做好医疗纠纷调解员的选聘与业务培训工作，也要对调解员的收入给予必要的保障，建设一支综合素质高、工作热情足、调解能力强、稳定的调解员队伍。同时，复杂医疗纠纷的定性、定责与定损，需要法律专家、医疗专家与保险专家参与，鉴定结论对医疗纠纷的调解起着决定性作用，还应有专家的遴选与考核工作。专家鉴定虽然具有一定的公益性，但给予基本的物质报酬与一定的精神奖励仍是必要的。这些工作的开展，有利于稳定调解人才队伍，提高业务能力，保障第三方调解的专业水准。

(四)探索建立调解监督机制，保障第三方调解的公平公正

有别于其他诉讼外调解，第三方调解较多地采取“背靠背”的调解方式以避免医患双方的直接接触导致情绪对立而不利于调解工作的展开。即第三方将医患双方直接分开调解，达成一致意见后再签署《调解协议书》。这种方式脱离公众监督，可能促使“以劝压调、以诱压调”情况的发生，或者为息事宁人而赔偿［12］。因此，医疗纠纷第三方调解同样需要建立监督机制，以实现更大程度上的公平公正。医疗纠纷第三方调解的过程中，在征得医患双方同意的情况下，可以邀请群众代表、媒体代表旁听，社会影响的案件甚至可以邀请人大代表、政协委员旁听。旁听一方面起到监督的作用，可以增加调解活动的透明度，追求更高的公平性;另一方面起到宣传的作用，使公众可以见证调解的过程，提高第三方调解的公信力。

(五)立法推行医疗责任保险，通过市场分解医疗责任风险

医疗机构及其医务人员参加医疗责任保险，承保保险公司按合同约定对参保医疗机构及其医务人员引起的患者损害进行赔偿，可以很好地解决医疗纠纷调解中的赔偿款支付问题。但不少医疗机构、医务人员对医疗责任保险的认识不够，参保积极性不高，一种原因是部分地区开展了统保工作，有的医疗机构参保所需缴纳的保费可能超过其自行购买的保费;另一种原因是有的医疗机构当期缴纳的保费高于医疗纠纷实际支付的赔偿款，存在侥幸心理而不愿再续保。医疗事故频发，加之《侵权责任法》无过错赔偿以及损失公平分担原则的实行，医疗责任保险赔付率居高不下，保费标准上升也是重要原因。医疗责任保险如果仅定位为普通商业保险产品，遵循自愿投保原则，必然面临逆向选择的困扰。鉴于医疗责任保险的巨大的社会效益，我国可以适时通过立法强制要求医疗保险机构、医务人员参保。保险公司与中介公司也可以本着“保本微利”的原则，适当控制保费标准与佣金标准。总之，根据保险的基本原理，医疗责任保险的覆盖面越广，医疗风险的分担效果越好，同时保费标准越低。

另外，第三方除了致力于医疗纠纷的事后调解、事前预防，还可积极探索修复因医疗纠纷而紧张或破裂的医患关系。有美国学者调查发现，比起经济赔偿，患方更看重医方的道歉和解释，即他们更需要获得感情上的抚慰［13］。这给我国第三方调解机构有益启示，即第三方可以适时适当地提供使双方面对面会谈的机会，让情感上受到伤害的患方有机会宣泄他们的情绪，获得医疗机构、医务人员的道歉以及关于医疗事故、医疗意外的解释，尝试修复医患关系，而不仅仅是让患方获得经济赔偿。

五、小结与简思

建立医疗纠纷第三方调解机制是社会治理的大胆创新。但医患关系紧张、医疗纠纷频发是医疗服务不能满足广大群众医疗服务需求的一种体现，因此，各级政府还应继续深化医药卫生体制改革，加大医疗卫生服务投入，解决医疗资源城乡配置失衡，改善医疗服务供给不足，减缓城乡居民医疗费用负担。同时，各级政府必须保证各种医疗纠纷调解渠道的畅通，卫生行政部门必须加强对医疗机构医疗安全工作的监管，严肃处理医疗不良事件的当事人与责任人。

医疗纠纷的解决、和谐医患关系的构建是复杂的系统工程，需要医患双方的参与。作为医疗纠纷的一方，医疗机构、医务人员自身的努力仍然非常重要。一是强化医疗风险意识，强化医疗质量控制，强化医德医风建设，医务工作人员对待患者及生命必须给予足够的尊重与敬畏，保持高度的责任心。二是加强医患沟通，构建和谐医患关系。随着医患关系逐渐转入共同参与模式，医患之间的良好互动与合作既有利于减少信息不对称，又有利于保障一定的治疗效果，有效避免医患纠纷的发生。医疗机构及医务人员对于医疗事故，应重视早期处理，主动调查事故成因，尽早争取患方的谅解，避免事件恶化升级;对于医疗意外应给予患方人道主义关怀与必要的基本帮助。不管是医疗事故还是医疗意外，医方的赔偿责任可以通过购买医疗责任保险加以分解与转移。作为医疗纠纷的另一方，患者及其家属对医疗行为的复杂性与不确定性应有基本认识，对医务人员的工作应给予基本的信任。对于医疗事故，患方应该通过正常的途径寻求合理的解决，充分认识过激行为对医疗秩序的破坏作用及对医务人员心理造成的负面影响。如果医务人员普遍采取防御性医疗，对医疗卫生事业以及患者的福祉造成的损失将是无法估量的。对于可能出现的医疗意外风险，患方可通过购买医疗意外保险加以转移与分解。

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