双乳胶管协助置入气管支架治疗急性重度恶性气道狭窄23例临床分析

吴启玉，黄乃祥

（安徽医科大学解放军307临床学院胸外科，北京 100071）

双乳胶管协助置入气管支架治疗急性重度恶性气道狭窄23例临床分析

吴启玉，黄乃祥

（安徽医科大学解放军307临床学院胸外科，北京 100071）

目的 探讨床旁纤维支气管镜辅助下，利用双乳胶管协助置入气管支架治疗急性重度恶性气道狭窄病人的临床疗效。方法 对该院2004年1月—2013年7月，因突发或进行性呼吸困难就诊，床旁纤维支气管镜下采用双乳胶管辅助置入气管支架的23例急性重度恶性气道狭窄的病例进行回顾性分析。结果 23例患者置入支架24枚（1例右主支气管内复发性恶性狭窄并中央气道外压性狭窄患者同期置入2枚支架），准确率100%，操作时间180～300 s，平均为（247.96±37.94）s，操作时间短，患者容易耐受，术中未出现大咯血、窒息等严重并发症；支架置入后围手术期和短期（≤30 d）有效率均为100%。随访2～6个月不等，随访结束后生存率为47.83%，并发症发生率21.74%，包括支架移位、肉芽过度增生甚至向腔内生长。结论 床旁纤维支气管镜辅助下，采用双乳胶管协助急性重度恶性气道狭窄病人置入气管支架，安全准确、快速简单、疗效确切，近期和中期（≤6个月）无管腔再狭窄、支架碎裂等严重并发症；支架置入后需定期随访。

气管支气管狭窄；纤维支气管镜；支架；双乳胶管

23例因突发或进行性呼吸困难来我院就诊的 急性重度恶性气道狭窄病人，因伴有痰液黏堵或炎症水肿，临床出现发绀，呼吸困难、端坐呼吸、呼吸三凹征，患者难以平卧，如不及时处理，不仅易于引起肺部感染［1］，且随时有窒息的风险。对该组 23例患者，笔者单位在床旁纤维支气管镜辅助下，采用双乳胶管协助置入气管支架 24枚，快速准确，安全有效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共23例，男15例，女8例，年龄42～95岁，平均年龄（67.09±13.63）岁。右主支气管内复发性恶性狭窄并中央气道外压性狭窄1例；单纯外压性恶性狭窄 15例，均为中央气道受压，其中食道癌9例，肺癌6例；单纯气管内恶性狭窄7例，均丧失袖状切除机会，其中中央气管内复发性恶性狭窄 5例（5例肿瘤均与主动脉弓界限不清，4例已有远处转移），左主气管内恶性狭窄 2例1例为复发性恶性狭窄，双肺多发转移；1例为原发性肿瘤，已经出现声音嘶哑，肿瘤长度约5.3 cm，肺功能测试 1秒用力呼吸量（forced expiratory volume in one second，FEV1）实测值 1.3 L·s-1，预测值2.86 L·s-1，实测值／预测值为45.5%，难以手术。重度呼吸困难17例，阻塞性肺炎 19例，咯血 6例，上腔静脉综合征3例，心功能不全2例，既往房颤病史5例，半年前出现心肌梗死 1例；23例患者均出现端坐呼吸、不能平卧。术前院外抗炎、祛痰、镇咳、平喘治疗一段时间，患者呼吸困难、肺部啰音、哮鸣音或痰鸣音不见缓解并进行性加重。术前病理及纤维支气管镜检查，证实均为恶性不完全性狭窄。

1.2 器械与材料 采用日本 FUJIFILM公司生产的 FB-120纤维支气管镜（包括配套活检钳），根据气管内径及病变长度选用常州智业科技有限公司生产的各种规格镍钛记忆合金覆膜支架，内径12.00～22.00 mm，长度30.00～60.00 mm，配套气管支架输送器，外径5.00～6.00 mm，配套硬质导丝；双乳胶管自行制作，直径分别比纤维支气管镜和支架输送器外套略小，宽度约5 mm，呈淡黄色。

1.3 操作方法 术前禁食禁水4 h，操作在床旁进行，患者半卧位。备气管切开包、气管导管、呼吸机，备急救药品如正肾、付肾、间羟胺、多巴胺等，给于静脉输液，高浓度吸氧，心电监护并监测血氧饱和度，保持氧饱和度在90%以上。用标记笔在支架输送器外套上标记支架上端的位置，将自制双乳胶管分别套在纤维支气管镜和支架输送器外套上。采用局部麻醉，2%盐酸利多卡因鼻腔、咽喉喷雾麻醉显效后，纤维支气管镜进入气道，并于声门前、隆突上各注入2 mL 2%盐酸利多卡因进行气道麻醉。吸净气道内积液，探查肿瘤上下端。嘱患者深吸气后屏气，固定纤维支气管镜头部于狭窄上端，调整乳胶管至鼻孔处标记梗阻上端距鼻孔的距离，通过活检孔导入导丝并越过狭窄段留置，退出纤维支气管镜，迅速与支架输送器比对，使输送器上乳胶管到支架上端距离与前者一致，导丝引导输送器进入气道至乳胶管达鼻孔处，退出导丝，再次嘱患者深吸气并屏气，迅速释放支架，退出输送器。纤维支气管镜再次进入气道检查支架位置，必要时外拖支架。吸净气管支气管内分泌物及血液，退出纤维支气管镜。其中1例右主支气管内复发性恶性狭窄并中央气道外压性狭窄患者，先置入中央气道支架，再置入右主支气管支架，共2枚支架。

1.4 术后处理 术后禁食4 h以防止吸入性肺炎，继续吸氧，监测氧饱和度，并给予止血、镇咳祛痰、抗感染等治疗；1 d后拍床旁胸片，观察有无气胸、血胸，并判断支架是否移位；3 d后测血气分析观察PaO2变化；5 d后再次行胸片检查，观察阻塞性肺炎吸收及支架膨胀状况，如出现支架明显移位，需再次置入纤维支气管镜进行调整。

1.5 评价指标 评价操作指标主要包括操作时间、支架置入准确率、术中严重并发症（如大咯血、窒息、心衰等）发生情况及患者耐受度；围手术期疗效指标主要包括患者呼吸、氧饱和度、气短分级（美国胸科协会气短分级）、PaO2、慢性阻塞性肺炎改善及气管支气管扩张状况；术后所有患者常规随访，随访时间 2～6个月不等，主要评价指标包括短期（≤30 d）和中期（31 d～6个月）的患者生存质量KPS评分（Karnofsky评分法）、生存率、并发症发生率。

1.6 统计学方法 采用 SPSS 19.0进行数据分析，计量资料采用（±s）表示，对术前、术后的气促评级、PaO2和KPS评分采用自身前后配对 t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

23例患者快速准确置入支架24枚（1例右主支气管内复发性恶性狭窄并中央气道外压性狭窄患者，同期置入2枚支架），准确率100%，操作时间180～300 s，平均（247.96±37.94）s，操作耗时短；操作过程中出现烦躁不安23例，剧烈咳嗽12例，痰中带血23例；术中氧饱和度下降到75%以下 3例，停止操作，加大氧浓度，待氧饱和度恢复到90%左右再行操作，余 20例较好耐受，无大咯血、窒息及心衰等严重并发症的发生。支架置入后患者呼吸困难即刻缓解，氧饱和度升高到95%～100%，平均（98.43±1.67）%，气短分级及 PaO2明显改善（见表1），所有患者5 d后胸片示气管支气管明显扩张（见图1），19例阻塞性肺炎患者，完全吸收 12例，部分吸收 7例；且术前咯血的患者，术后不同程度的减轻和消失。围手术期有效率100%。

表 1 患者气促评级与 PaO2、KPS评分［（±s），n＝23］

表 1 患者气促评级与 PaO2、KPS评分［（±s），n＝23］

注 ：统计学处理用配对资料 t检验。

评分支架置入前项目 气促评级 PaO2／mmHg KPS 3.61±0.50 51.04±6.44 24.35±5.90支架置入后 2.26±0.62 75.78±10.12 48.70±7.57前后差值 1.35±0.74 24.74±9.72 24.35±7.81 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

图1 气管支架置入前后气管情况比较，黑箭头所指为支架，膨胀良好

23例患者术后随访2～6个月不等，所有患者术后生活质量KPS评分较术前明显提高（见表1），随访结束，短期内无死亡病例，中期死亡12例，总计死亡12例 ，生存率为47.83%；出现并发症5例，发生率为21.74%，其中支架两端新生肉芽过多4例（1例新生肉芽增生过多并向腔内生长，虽为两种并发症，视为1例），支架移位1例，并发症发生最早时间在1月内。4例肉芽增生过多患者皆接受气管内冷冻治疗，肉芽组织坏死脱落。1例支架移位的患者，取出后再次置入。23例患者术后随访期间死亡情况及术后并发症见表2。

3 讨论

气管恶性狭窄，分为气管外压性恶性狭窄和气管内恶性狭窄，气管外压性恶性狭窄多由食道癌、

表2 恶性气道狭窄术后6月内死亡和并发症情况（例次）

甲状腺癌、肺癌纵隔淋巴结转移压迫所致，气管内恶性狭窄可分为原发性恶性狭窄和复发性恶性狭窄。气管外压性恶性狭窄，目前多主张气管支架置入。对气管内恶性狭窄，需根据肿瘤大小、周边侵袭情况及全身状况决定能否行袖状切除，一般对已侵袭主动脉弓，或已有远处转移，或肿瘤长度 ＞5 cm者，不主张手术治疗；有文献报道，行袖状切除要求术前肺功能指标一秒呼吸量 FEV1＞1.5 L·s-1，大于预计值60%，一氧化碳弥散量（diffusion capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO）大于预计值60%［2］；另外，不同医院手术条件、技术和抗风险能力的差异也影响手术的选择。对难以袖状切除的气管内恶性狭窄，也可采用支架置入。由于支气管镜+数字减影血管造影（DSA）辅助下置入气管支架安全准确，越来越受医生的青睐［3］，然而对急性重度恶性气道狭窄病人，随时有窒息的可能，可采用床旁支气管镜辅助置入支架。目前床旁置入支架方法主要有两种，一种是将支架释放器捆绑在支气管镜上直视下置入；另一种是支架输送器进入气道后，再经口或另外一侧鼻孔置入支气管镜（视为两个通道），放置支架。这两种方式占位效应大，临床出现窒息、诱发猝死的报道屡见不鲜。

3.1 双乳胶管法优点 采用双乳胶管协助定位，纤维支气管镜和支架输送器交替进入气道，与前两者相比，有以下优点：（1）只需一个通道，占位效应和创伤小，不易窒息；（2）导丝单纯引导输送器越过狭窄段，可减少对狭窄段的切割，降低大咯血的风险；（3）双乳胶管协助定位，简单准确，操作时间短，患者容易耐受；（4）虽没有影像学的引导，但同时也避免了 X线辐射；（5）在一些缺乏 DSA和 C型臂机的基层医院，也可以操作。

3.2 操作要点 根据笔者经验，采用双乳胶管协助定位主要掌握以下几点：（1）双乳胶管与支架输送器、支气管镜外套颜色反差大，易于辨认，避免因为标记不清而延误操作时间。（2）选用覆膜支架。急性重度恶性狭窄的病人，梗阻严重，支架越过狭窄段时容易出血，带覆膜支架扩张后可压迫狭窄段，起到很好的止血作用；另外，覆膜支架可以防止肿物向腔内生长，避免管腔堵塞；但覆膜支架不能形成局部上皮化，术后应加强排痰以防止痰液蓄积［4］。（3）选择有经验的助手。在纤维支气管镜进入声门前和进入气道时，有经验的助手能娴熟地通过活检孔交替推入麻醉药物、生理盐水和空气，不仅提高麻醉效果，减少气道刺激，而且有利于观察气道内狭窄的位置和状况，增加操作的安全性，缩短操作时间。（4）通过活检孔置放导丝和导丝引导支架输送器进入气道的时间尽可能短，一般不超过30 s［5］。（5）在测量支架距鼻孔的距离和释放支架前，均嘱咐患者深吸气后屏气数秒钟，以消除呼吸运动对支架定位影响。（6）术中及时吸除积血和痰液，保持呼吸道通畅。如出现氧饱和度过低，加大氧流量，必要时退出纤维支气管镜或支架输送器，待氧饱和度恢复到90%左右再行操作。

3.3 术后并发症的处理 围手术期并发症主要有低热、咽喉部不适或疼痛、咳嗽、咔血等。发热一般不超过38.5℃，多为吸收热，无需特殊处理。术后患者多有不同程度的咽喉部不适或疼痛症状，多为操作创伤引起，轻者可不予处理，咽喉疼痛难忍者，给予复方鲜竹沥清热利咽，每次 10 mL，1～3次可缓解，也可口服复方对乙酰氨基酚等非甾体消炎药进行止痛治疗。张汝峰等［6］报道，镍钛记忆合金支架完全膨胀需要数小时至48 h，早期剧烈咳嗽可使支架移位，术后镇咳祛痰尤为重要。痰中带血，术后可预防性止血治疗。中大量咯血是支架置入术的严重并发症，主要是因术中支架切割肿物或血管引起，严重者可因呼吸道阻塞而窒息，需及时清除积血、保持呼吸道通畅，并通过纤维支气管镜活检孔注入4℃冷生理盐水、肾上腺素（1∶10 000）进行灌洗，积极输液输血，纠正血容量；此外，用5～10单位垂体后叶素溶于20 mL生理盐水，静脉缓慢推注（＞10 min），或以10～20单位加入5%葡萄糖液500 mL缓慢静脉滴注，以巩固治疗，必要时 6～8 h重复一次；如上述处理无效，尽早联系介入科采用支气管动脉栓塞［7］；本组患者围手术期未出现大咯血等严重并发症发生，得益于术前精心的准备，术中娴熟的操作和配合。短期和中期并发症主要有痰液蓄积、肉芽增生堵塞管腔，支架松动移位，支架碎裂等［8-9］。肉芽增生，肉芽腔内生长及支架移位如前述。由于随访时间短，未发现痰液、新生肉芽堵塞管腔及支架碎裂，但有文献报道，由于支架、炎症长时间刺激，痰液分泌增加、支架两端肉芽再生，发生再狭窄率高达10%～20%［10］，且患者适应渐进性缺氧，一旦再次狭窄，处理非常困难，所以对支架置入术后的患者需定期随访，如发现明显肉芽增生，及时给予气管内冷冻、热消融等治疗。

总之，对急性重度恶性气道狭窄的患者，床旁纤维支气管镜辅助下采用双乳胶管协助置入气管支架，安全准确、快速简单；支架置入后，患者通气功能立即改善，肺不张、阻塞性肺炎逐渐缓解，肺内分流减少，患者缺氧状态得以纠正，生存质量明显提高，治疗效果确切；此外，支架置入后需定期随访，避免再狭窄发生。但由于条件限制，入组病例少，随访时间短，难以进行随机对照研究和准确评估远期并发症及生存率。

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23 patients with acute，severe and malignant airway stenosis treated by stenting with help of double latex-tubes

WU Qi-yu，HUANG Nai-xiang
（Department of Thoracic Surgery，307 Hospital of PLA，Beijing 100071，China）

Objective To explore the clinical efficacy of the placement of tracheobronchial stents with help of fiberoptic bronchoscopy and double latex-tubes at the sickbed to treat the acute，severe and malignant tracheobronchial stenosis.Methods For having a sudden or pro gressive difficulty in breathing，23 patients with the acute，severe and malignant tracheobronchial stenosis admitted to hospital from January 2004 to July 2013 were stented in aid of self-made double latex-tubes as labels via fiberoptic bronchoscopy at the sickbed and retrospective analysis was made.Results Twenty-three patients were implanted with 24 stents successfully（1 patient who had a recurrent malignant stenosis in right main bronchus and a pressured stenosis in the central airway was placed with two stents at one time）.The rate of accuracy was 100%.It cost 180～300 s on operation，averaging（247.96±37.94）s.The peri-operative and shortterm（≤30days）efficiencies were 100%.After stenting，23 cases were followed up for 2 to 6 months.The survival rate was 47.83%，and the rate of complications was 21.74%，which included migration，excessive granulation，even proliferation into stent cavity.Conclusions It’s safe，accurate，quick and simple to implant stents by using double latex-tubes auxiliary via fiberoptic bronchoscopy to treat patients with acute，severe and malignant airway stenosis.In these patients it is imperative that tracheobronchial stenting be considered for symptomatic relief and improvement of quality of life.At the same time，there are not severe complications like re-stenosis and fracture within 6 months.Therefore，patients should be followed up at a regular time after stenting.

tracheobronchial stenosis；fiberoptic bronchoscopy；stent；double latex-tubes

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.016

2013-11-18，

2014-01-28）