Judet入路治疗肩胛骨骨折

付中国 张堃

·肩肘之窗·

Judet入路治疗肩胛骨骨折

付中国 张堃

肩胛骨骨折的发生率较低，约占肩部骨折的3%～5%，占全身骨折的0．5%～1．0%，多为高能量创伤所致。本讲座以一个临床实例来介绍Judet入路治疗肩胛骨骨折的步骤和方法。

Judet入路是由法国外科医生Robert Judet于1964年提出的［1］。Judet入路可以显露肩胛骨的后方大部分结构［2－3］。因此，Judet入路的适应证为肩胛盂后上方骨折，盂窝骨折，肩胛颈骨折，肩胛冈骨折和肩胛体上方、外方骨折及部分肩峰骨折者，尤其对于合并肩胛盂的复杂、多处骨折更为适宜。以下介绍Judet入路的手术步骤：患者男性，39岁，因“高处坠落致左肩背部肿痛，活动受限20余天”入院。查体：左肩背部压痛及叩击痛阳性，可扪及骨折断端突起，肩关节主动活动受限，被动活动疼痛剧烈。X线片及三维CT重建结果如图1、2所示。诊断为左肩胛骨骨折（Goss VC型）。

图2 三维CT检查图像 图A为CT可见肩胛颈骨折有移位；图B为三位CT重建可见肩胛骨除盂部骨折外，体部有粉碎性骨折，为Goss分型VC型

图3 肩胛骨骨折患者手术体位 患者采取俯卧位或侧俯卧位，保持患侧上肢术中可活动状态

图4 切口设计 手术切口起自肩峰后缘，沿肩胛冈走行至肩胛骨内缘，成弧形转至肩胛下角，呈倒“L”形

图5 手术累及三角肌、冈下肌、小圆肌及肩胛上神经、血管等 图6 沿手术切口切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、深筋膜至肌肉层，向外侧牵拉开皮瓣后暴露肌肉层，可见肩胛冈，其上方的肌肉为斜方肌，其下方的肌肉为三角肌 图7 肩胛冈下1cm处切断三角肌后部纤维并向外翻转，显露冈下肌

图8 A、B经冈下肌和小圆肌间隙钝性分离，进入或沿内侧缘及肩胛冈切开冈下肌，并向外上牵开后即可显露肩胛冈下方骨部

图9 A、B切开后方关节囊，显露肩胛盂关节面，进行复位

图10 A、B固定肩胛骨外侧缘，将复杂骨折变为简单骨折

图11 避免术后肩关节不稳定 图A固定关节盂骨折部，解剖复位满意后，通过双钢板达到相对稳定的状态；图B修复切开的关节囊，以确保后关节囊的完整

图12 A、B钢板固定，术中X线透视观察到骨折复位及钢板固定满意

图13 缝合 图A缝合冈下肌止点；图B缝合三角肌止点

图14 关闭切口 术后2周内使用肩关节颈腕吊带和肩关节支具，可以进行轻缓的悬垂锻炼；术后2～6周进行肩关节被动和主动的活动度锻炼，注意前屈和内旋的功能恢复；术后6周去除所有保护装置

图15 术后X线片及CT检查结果

图16 Judet手术入路可有效地保护肩胛上神经和重要的血管组织，直视下复位，可控性强

图17 根据骨折的情况和术者的经验，也可采用如图的直切口（图中）虚线所示

该入路切口能够清晰地显露骨折部位，术者可从容地对复杂的肩胛骨骨折进行复位与固定。但其缺点是手术入路过于偏向内侧，手术显露创伤大，术中出血量多，术后易形成黏连，影响肩关节功能。根据技术掌握的程度，也可以通过直切口，减少大面积组织剥离和破坏。

总结

Judet入路主要用于处理体部、肩胛冈、盂窝及肩胛颈骨折［4］。切口起于肩峰内侧，沿肩胛冈走行至肩胛骨内缘转向肩胛下角，呈倒“L”形。直视下切断并向外侧翻转三角肌后部纤维，沿肩胛下肌与小圆肌间隙进入（若此间隙因小圆肌存在变异而难以分离时，可部分劈开肩胛下肌下缘），以充分显露肩胛骨体部外缘、肩胛颈及盂缘后方骨折。如需要充分显露肩胛盂、颈部［5］，则需将冈下肌自起点处切断，翻向内侧；翻开时应注意行骨膜下剥离，并保护好由肩胛上切迹向后延伸支配此肌的肩胛上神经（如图16所示）。在剥离肩胛颈外缘时，应注意勿损伤走行于四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。若需显露体部时，可从肩胛骨外侧缘向内剥离冈下肌。由于有肱三头肌长头的遮挡保护，一般不会造成腋神经和桡神经损伤。另外，旋肩胛血管穿三边孔后向内分支供应冈下肌等结构，应注意保护该血管束，以免影响冈下肌血运。

［1］ Bartonícek J，Cronier P．History of the treatment of scapula fractures［J］．Arch Orthop Trauma Surg，2010，130（1）：83－92．

［2］ Bartonícek J，Tucek M，Lunácek L．Judet posterior approach to the scapula［J］．Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2008，75（6）：429－435．

［3］ Hardegge FH，Simpson LA，Weber BG．The operative treatment of scapular fractures［J］．J Bone Joint Surg Br，1984，66（5）：725－731．

［4］ 贾健．肩胛骨骨折的分类及手术治疗［J］．中华骨科杂志，2003，23（2）：100－104．

［5］ 王勇，许兵，吴银生，等．直切口与Judet入路治疗肩胛骨颈部及体部骨折的对比研究［J］．中华骨科杂志，2013，33（10）：1018－1023．

2014－01－24）

（本文编辑：刘扬）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．01．013

100044 北京大学人民医院创伤骨科（付中国）；710054 西安市红十字会医院创伤骨科（张堃）

付中国，Email：fuzhongguo＠vip．sina．com

付中国，张堃．Judet入路治疗肩胛骨骨折［J／CD］．中华肩肘外科电子杂志，2014，2（1）：63－68．