急性下壁心肌梗死合并缓慢性心律失常的临床研究

张优惕

[摘要] 目的 分析静脉溶栓联合参附注射液治疗急性下壁心肌梗死合并缓慢性心律失常的临床疗效。方法 收集2011年1月～2013年1月本院收治的40例急性下壁心肌梗死合并缓慢性心律失常患者临床资料，将患者随机分为研究组与对照组，每组例数均为20例。对照组采取常规治疗，研究组实施静脉溶栓联合参附注射液治疗，最后分析两组患者治疗有效率、心律变化、缓慢心律失常持续时间以及血脂水平变化等。结果 研究组总有效率为90.00%，明显高于对照组的75.00%，差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。研究组治疗后心率、缓慢心律失常持续时间、血脂水平变化明显优于对照组，差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。两组患者均无发生明显不良反应。结论 静脉溶栓联合参附注射液治疗急性下壁心肌梗死合并缓慢性心律失常，有利于缩短缓慢心律失常的持续时间，提高心室率，降低血脂水平，安全性与有效性显著，值得临床推广。

[关键词] 急性下壁心肌梗死；缓慢性心律失常；静脉溶栓；参附注射液

[中图分类号] R542.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）05-186-04

急性心肌梗死是冠心病的最严重类型之一，随着人们生活方式的改变，其发生率保持逐年增长的趋势。急性下壁心肌梗死并发缓慢性心律失常的常见类型包括：病态窦房结综合征和/或房室传导阻滞等[1]。急性下壁心肌梗死预后情况较好，但是下壁心肌梗死常并发缓慢性心律失常。缓慢性心律失常会降低心搏出量，增加心源性休克的风险。因此，急性下壁心肌梗死合并缓慢性心律失常的治疗关键在于提高心率[2]，在其临床治疗中应用阿托品、多巴胺等药物，虽然见效快，但是副作用较多，预后较差。在临床治疗中，应该针对不同类型的心律失常，结合患者病情变化，早期实施静脉溶栓治疗，以尽快开通血管，迅速、充分、持久地恢复心肌再灌注，挽救频死心肌、缩小梗死面积是保护心室功能、减少合并症，这些措施是最重要的治疗手段，也是急性心肌梗死临床预后改善的决定性因素，同时也使缓慢性心律失常得到改善，提高患者生存几率[3]。同时采取针对性、个体化的治疗方案，综合实施临时起搏、永久起搏以及参附注射液等中药治疗方式，以改善患者临床症状与预后，提高患者存活率。为了分析急性下壁心肌梗死合并缓慢性心律失常的治疗效果，在2011年1月～2013年1月期间，本院对收治的急性下壁心肌梗死合并缓慢性心律失常患者随机分为两组，分别采取常规治疗与静脉溶栓联合参附注射液治疗，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年1月～2013年1月本院收治的40例急性下壁心肌梗死合并缓慢性心律失常患者临床资料，将患者随机分为研究组与对照组，每组例数均为20例。研究组中男11例，女9例，年龄在50～78岁，平均（63.13±2.15）岁。平均心率为（45.16±2.09）min，平均TG水平为（5.35±0.25）mmol/L，平均LDL-C水平为（3.96±0.45）mmol/L。对照组中男12例，女8例，年龄在51～79岁，平均（62.13±2.37）岁。平均心率为（46.53±2.54）min，平均TG水平为（5.79±0.15）mmol/L，平均LDL-C水平为（3.99±0.68）mmol/L。两组患者性别、年龄、平均心率、LDL-C水平以及TG水平等一般资料对比，差别无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 入选标准[4]

根据临床表现，心电图及心肌酶谱改变，两组患者均确诊为急性下壁心肌梗死。临床症状包括突发胸痛，伴大汗、面色苍白；心电图具有特征性相邻2个导联以上ST 段抬高，均并发窦性停搏、窦房阻滞、严重窦性心动过缓、严重房室传导阻滞、交界性逸搏心律等缓慢性心律失常；心肌标记物明显增高。

排除标准：休克，明显外伤史、手术史，近期服用大量抗凝剂，近期血压<90/60mm Hg患者。

1.3 方法

对照组采取吸氧、监护、镇痛、阿司匹林（石药集团欧意药业有限公司，H13023635）、氯吡格雷[赛诺菲安万特（杭州）制药有限公司，J20080090]、低分子肝素钙（江苏万邦生化医药股份有限公司，H20020247）、阿托伐他汀（大连辉瑞制药有限公司，J20070060）、扩张冠脉等治疗。研究组给予符合溶栓指征患者，实施静脉溶栓治疗，150万U尿激酶+NS 100mL 30min静脉输注，或重组组织型纤溶酶原激活剂（Rt-PA）先15mg静脉推注，随后30min持续静脉滴注50mg，剩余的35mg 60min持续静脉滴注。针对伴黑蒙短暂失神发作患者可静脉推注阿托品1mg，植入临时心脏起搏器。在溶栓治疗后，采取参附注射液100mL溶于5%葡萄糖溶液250mL内静脉输注，1次/d。两组患者的治疗疗程均为2周。

1.4 疗效评定标准[5]

显效：用药后，患者在2h 内胸痛缓解，无病理性Q波，亦无ST-T演变，心肌酶峰值提前，这类患者多为发病1h内溶栓成功；有效：患者在2h内胸痛缓解，抬高的ST段下降50%以上，出现病理性Q波和再灌注心律失常，酶峰提前；无效：患者胸痛无缓解，抬高的ST段小于50%，病理性Q 波形成，出现心律失常、休克或心力衰竭等并发症。总有效率=（显效例数+有效例数）/总研究例数×100%。

1.5 统计学处理

采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采取t检验，计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗总有效率对比

研究组总有效率为90.00%，对照组总有效率为75.00%，研究组总有效率明显高于对照组，差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗后心率、持续时间、血脂水平比较

研究组心率、持续时间及血脂水平均明显优于对照组，具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗不良反应

两组患者在治疗后，无出现严重性出血事件、猝死、呼吸困难等不良反应。

3 讨论

急性下壁心肌梗死合并缓慢性心律失常患者病情相当严重，对患者生命安全构成严重的威胁。急性下壁心肌梗死并发缓慢性心律失常，大多是急性缺血所引起的[6]，下壁心肌梗死患者发病开始6h内出现缓慢性心律失常多与迷走神经兴奋、窦房结动脉狭窄或梗死区周围非特异性炎症水肿、心房梗死累及房室结及其附近传导系统等因素有关，患者局部心肌的电生理结构遭到严重破坏，心肌细胞膜离子泵功能出现异常，出现损伤电流，导致心肌细胞电活动失去平衡性。患者临床症状表现为灌注不足、心动过缓、迷走神经亢进等。严重患者因心动过缓使心脏输出量明显降低，引发心源性休克、脏器损害等情况，降低患者生存几率。

急性下壁心肌梗死并发缓慢性心律失常发生率保持逐年增长的趋势，由于各个基层医院冠心病监护室的条件受到限制，在临床治疗中不能及时实施血液动力学监测措施，难以采取及时、有效的治疗措施。通常采取阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙、阿托伐他汀、吸氧、监护、止痛、扩张冠脉、抗凝、降脂等对症治疗方法，但由于未开通冠状动脉，无法真正缓解患者心律失常等症状，在治疗过程中，由于产生各种用药禁忌，导致患者错过最佳的治疗时机，无法控制病情恶化，降低患者死亡率。溶栓治疗成为急性下壁心肌梗死合并缓慢性心率失常急救的首选方法，此治疗方法简单方便，受设备条件的影响较小，有利于消除患者胸痛症状，在早期有效开通病变血管，恢复心电图及心功能，显著缩小心肌梗死范围等。

温炳臣等[7]报道，分别采取极化液与参附注射液联合尿激酶溶栓治疗急性ST 段抬高型心肌梗死患者，治疗组总有效率高达92.00%，极化液对照组的治疗有效率为75.5%，并且治疗组患者出现低血压、心律失常等发生率较低。在本研究中，研究组总有效率为90.00%，明显高于对照组的75.00%，差异显著，具有统计学意义（P<0.05），此研究结果与报道相符。

在治疗中，对于黑蒙晕厥等患者可植入临时或永久心脏起搏器，并对患者心电图作出全方位的监测，保持患者生命体征的平稳，防止出现电解质紊乱等现象。在急性下壁心肌梗死合并缓慢性心律失常患者治疗中，对其血压、心率、尿量进行全面的监测，争取采取早期治疗措施，提高抢救成功率。

急性下壁心肌梗死合并缓慢性心率的治疗关键在于提高心率，参附注射液作为高效的中药复方制剂，其药物主要成分包括：红参、附子等，现代药理研究表明，红参的功效在于复脉固脱、补气益脑等，可有效改善心肌的收缩和舒张功能，提高患者心率，增加心排血量和平均动脉压，提高氧输送/氧耗和组织氧摄取率，改善心肌血液灌注，同时降低血乳酸浓度。附子的功效在于回阳救逆、温中止痛等，药理作用研究提示口服附子粗制剂后，动物心率可显著加快，在用药后的2h，药物血清浓度可达到峰值。由此可见附子在急性心肌梗死合并缓慢性心律失常治疗中，可增加心输出量，改善患者临床症状。现代药理证明，参附注射液中的红参不但具有大补元气、生津止渴的功效，而且可清除氧自由基，参与人体前列环素的合成过程，扩张冠脉，从而达到改善心肌缺血、挽救心肌梗死的效果。牛洁婷等[8]认为人参的作用机制可能与抑制Na、KATP酶活性相关，在有效促进儿茶酚胺释放的同时，显著提高CAMP/ CGMP 比值等。乌头类生物碱作为附子的有效成分，可在最大程度上增大心肌细胞的搏动频率，增强心肌收缩能力，有效增加心输出量，使患者血压恢复正常。因此，两种药物成分联合组成的参附注射液，可发挥显著的强心作用，有效改善患者心率变化、减少缓慢性心律失常持续时间、降低患者血脂水平。

因此，采取静脉溶栓联合参附注射液治疗急性下壁心肌梗死合并缓慢性心律失常患者，研究组患者心率为（75.13±6.24）min、持续时间为（7.82±2.84）s、LVEF为（0.57±0.13）%，明显短于对照组，差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。可见，患者心功能得到显著改善。赵伟平等[9]认为，参附注射液可减少急性心肌缺血性损伤的范围，与参麦注射液和生脉散等治疗药物对比，此药物可显著缩小梗死面积，改善患者预后。同时，静脉溶栓联合参附注射液治疗可防止心律失常恶化，有效降低患者血浆总胆固醇、甘油三酯、血浆纤维蛋白原等，对血小板聚集产生良好的抑制作用，在最大程度降低血液粘稠度，避免形成血栓，降低心肌梗死复发率。以上研究表明，研究组TG水平为（1.74±0.03）mmol/L，LDL-C水平为（3.78±0.13）mmol/L，明显低于对照组的（2.78±0.67）mmol/L、（4.78±0.46）mmol/L，差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。相关专家认为[10]，在临床治疗中需要坚持挽救缺血心肌、缩小梗死范围，维持心脏泵血功能的原则，治疗中大多单纯采

取吸氧、常规西药治疗，缓解患者疼痛程度，利用溶栓恢复心肌灌注，无法达到标本兼治的效果。中医治疗根据患者临床表现及病理变化，采取参附注射液，可消除自由基，维持稳定的循环功能，抑制血栓素生成，缓解心肌梗死合并高脂血症症状。

综上所述，静脉溶栓联合参附注射液治疗急性下壁心肌梗死合并缓慢性心律失常，可在各个治疗环节中发生作用，改善血流动力学，缓解患者心肌缺血缺氧程度，改善患者预后，提高患者存活率。

[参考文献]

[1] 王盛尧.急性下壁心肌梗死并发缓慢性心律的治疗体会[J].医学信息，2010，8（3）：719-720.

[2] 王钊.急性ST段抬高性心肌梗死患者PCI前后心室复极离散指标与恶性心律失常的关系[D].天津：天津医科大学，2012.

[3] 郭文岗，关丽莉，周云科.急性心肌梗死并发缓慢性心律失常17例分析[J].基层医学论坛，2012，26（13）：3423-3424.

[4] 李立伟.46例急性心肌梗死并发缓慢性心律失常疗效分析[J].中国卫生产业，2012，33（15）：123-14.

[5] 张克良，徐淑丽，陈晓刚.半量瑞替普酶并低分子肝素溶栓治疗急性下壁心肌梗死的安全性与有效性研究[J].实用医学杂志，2011，11（5）：870-871.

[6] 李旭蕊.尿激酶、阿替普酶、瑞替普酶对急性心肌梗死溶栓治疗中的疗效对比研究[D].石家庄：河北医科大学，2010.

[7] 温炳臣.参附注射液联合尿激酶溶栓治疗ST段抬高型急性心肌梗死的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2012，5（6）：71-72.

[8] 牛洁婷.冠脉内预防性应用山莨菪碱对急性下壁心肌梗死患者直接经皮冠脉介入治疗后冠脉微循环的影响[D].石家庄：河北医科大学，2013.

[9] 赵伟平，张晚龙，杨雪莲，等.参附注射液治疗急性下壁心肌梗死并发缓慢性心律失常46例[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，11（9）：1138-1140.

[10] 杜春波.麻黄附子细辛汤合阳和汤加减治疗缓慢性心律失常的临床研究[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2012.

（收稿日期：2014-01-14）