肝脏一过性灌注异常在螺旋CT诊断急性胆囊炎中的价值

罗光著，黄柳明，邹伟

(南宁市中医医院放射科，广西南宁 530001)

·论著·

肝脏一过性灌注异常在螺旋CT诊断急性胆囊炎中的价值

罗光著，黄柳明，邹伟

(南宁市中医医院放射科，广西南宁 530001)

目的探讨急性胆囊炎患者增强扫描动脉期肝脏一过性灌注异常形成的病理生理及其在急性胆囊炎诊断中的价值。方法收集临床及影像资料完整并经手术或临床证实的急性胆囊炎共52例，所有病例均经上腹部CT平扫+三期扫描，分析急性胆囊炎胆囊床邻近肝脏组织一过性灌注异常的CT表现及其病理生理。结果52例急性胆囊炎病例中，46例出现胆囊床邻近肝组织出现楔形、三角形异常强化，门静或肝静脉期异常强化程度明显下降，平衡期病变所在区域与正常肝组织密度均匀一致，其内血管纹理分布规则，无明显占位效应。结论急性胆囊炎胆囊床邻近肝组织炎性浸润，使受累区域肝组织内门静变窄，血流量降低，肝动脉血流量增加，从而出现肝动脉一过性灌注异常。胆囊床周围出现肝组织一过性灌注异常是急性胆囊炎的重要影像学表现，对诊断急性胆囊具有重要价值。

肝脏；灌注异常；体层摄影术；X线计算机

肝脏一过性灌注异常(Transient hepatic perfusion disorders，THPD)由Itai等[1]于1982年首先报道，是指各种原因引起的肝段、亚段或肝叶的血流灌注异常，表现为CT增强扫描动脉期受累肝组织明显强化，与正常组织相比较，强化程度出现明显差异，并于门静脉或肝静脉期异常强化消失，为上腹部CT检查中较常见的影像学征象，可出现于肝内及肝脏周围病变，以肿瘤与感染性病变较为多见。本文重点探讨急性胆囊炎病例中的THPD形成的病理生理，并研究THPD在急性胆囊炎的CT诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年12月6日至3013年5月20日我院经手术或临床证实的急性胆囊炎共52例，临床资料完整，其中男性22例，女性30例，年龄33～68岁，平均年龄43岁，病程4～14 d，临床表现主要为：右上腹痛，并向右侧肩胛区放射痛，高热，畏寒，部分病例伴有轻度黄疸，查体，腹壁紧强，右上腹压痛明显，Murphy征阳性。

1.2 检查方法CT扫描采用SIEMENS欢悦CT、PHLIPS Brilliance 16螺旋CT，层厚5～8 mm，扫描范围从肝顶至肝下极，所有病例均行平扫、动脉期、门静脉期、平衡期扫描，注射器采用Nemoto造影剂高压注射器或Medtron造影剂高压注射器，经肘前静脉注入碘佛醇80～100 ml，注射速率3～4 ml/s，注药后25～30 s (或采用造影剂跟踪，ROI位于腹主动脉腹腔动脉开口处，阈值设为150 Hu，CT达到阈值后)启动扫描，所得图像为动脉期图像；60 s为门静脉图像(因血流速度差异，部分循环速度较快患者已进入肝静脉)；120 s左右为平衡期；部分病例在180 s后进行延时期扫描。MSCT扫描所得图像均进行薄层重建，并进行MPR、MIP重建。

1.3 诊断标准本组病例诊断参照Chen等[2]所制定的诊断标准：(1)THPD区域在动脉表现为高密度，门静脉或肝静脉期密度下降，呈等密度或接近等密度，平衡期为等密度；(2)THPD区域呈楔形、节段性、肝叶性分布；(3)THPD区域有正常血管通过；(4)排除其他器质性病变。所有图像均由两位高年资主治医师分别独立阅片，同时满足以上4个标准则诊断方可成立。

2 结果

本组52例急性胆囊炎中急性单纯性胆囊炎22例，急性化脓性胆囊炎23例，坏疽性胆囊炎7例。其中43例合并胆囊结石，大部分结石位于胆囊颈部；5例全并胆中壁坏死、穿孔；所见病例胆囊体积不同程度增大，最大者直径超过8 cm，并可见胆囊壁呈弥漫性、向心性增厚，增强扫描呈明显持续性强化；14例胆囊窝出现少量积液。共46例胆囊床邻近肝组织出现THPD，CT表现为：平扫胆囊床周围肝实质密度未见明显异常征象(如图1)，动脉期胆囊床邻近肝组织内出现楔形、三角形强化影，其强化程度高于周围正常肝组织，同时远低于腹主动脉密度(如图2)。门静脉或肝静脉期异常强化程度明显下降(如图3)，平衡期病变所在区域与正常肝实质密度均匀一致(如图4)，受累肝实质内血管纹理分布规则，无明显占位效应。其余6例急性单纯性胆囊炎未见THPD征象。

图1 平扫：胆囊体积增大，胆囊窝内可见液体影，胆囊床周围肝实质密度未见明显异常图2 动脉期：胆囊床周围肝实质出现强化影，强化程度高于同层肝实质，低于腹主动脉

图3 门静脉期：正常肝实质强化程度增高，胆囊床周围强化程度相对下降，胆囊窝内积液显示清晰图4 胆囊床周围肝实质强化程度与正常肝实质强化程度大致相仿

3 讨论

1982年，Itai[1]首先报道了CT增强扫描动脉期肝段出现的一过性肝异常强化现象，并将其命名为肝脏一过性密度差异(Transient hepatic attenuation difference，THAD)。1997年，Gryspeerdt等[3]对肝脏灌注异常现象进行了综述，并提出HPD的命名，认为HPD与肝静脉堵塞、肝内局灶性病变，炎症性病变、血管发育异常或血管术后改变有关。国内裴贻刚等[4]根据其强化方式为一过性的特点，主张采用一过性灌注异常(Transient hepatic perfusion disorders，THPD)这一命名。尽管多个文献报道对这一种异常强化的现象的命名不尽相同，但其本质均指各肿原因引起的肝段、亚段或肝叶的血流灌注异常。

众所周知，肝脏为双重供血脏器，大部分血供(约75%)来自门静脉系统，少部分血供(约25%)来自肝动脉系统。同时，肝门静脉与肝动脉两套系统相对独立，但又并非完全隔绝，常存在一些互补现象，二者供血常因各种因素发生改变，常“此起彼伏”，其中，以肝门静脉血供的减少、肝动脉血供增多较为多见，具有重要的临床意义。目前，普遍采用高压注射器团注造影剂及运用螺旋CT进行快速的肝脏三期扫描，可以清楚的分辨出动脉期、门静脉期、平衡期图像，对肝脏血流灌注情况可以明确的显示，临床工作中，肝脏异常灌注也频频出现，是常见的影像学征象，发现率约14%[5]。

根据病因与发病部位，肝脏灌注异常分5类[5]：(1)肝脏血流灌注变异；(2)肝门静脉系统阻塞或狭窄；(3)肝动脉病变；(4)肝静脉系统异常；(5)肝内动脉分流。正如前面所述，肝动脉、门静脉短暂供变化常呈现“此起彼伏”的特点，急性胆囊炎中出现的THPD与肝动脉血供的减少有关，其病理生理基础为：肝门静脉系统的狭窄、肝动脉病变。首先，胆囊炎性浸润邻近肝组织，导致受累及的肝组织内门静脉分支变窄，引发肝门静脉血流量的下降，此时，肝动脉血供代偿性增加，因此出现THPD现象，本组病例中，所有病例动脉期扫描均可见胆囊床周围肝实质强化，强化程度高于同层肝实质。在门脉期，由于门静脉血供的相对减少，当大量含有造影剂的血液自门静脉进入肝组织时，在门静脉期图像上，正常肝实质的强化程度明显上升，而受累肝组织门静脉血流灌注降低，所以门静脉期病变的强化常常相对正常肝实质呈下降表现。但作者也发现，受累肝组织动脉期与门静脉期CT值相比较，门脉期CT值无明显下降，甚至略高于动脉期，至平衡期及延时期其强化程度基本一致。其次，胆囊床邻近肝组织与胆囊中能存在异常引流血管。朱江涛等[6]认为，急性胆囊炎所致THPD可能与胆囊床邻近肝组织接受了胆囊异常的引流静脉血流，因而引起胆囊床邻近肝组织发生炎性反应，充血、水肿，继而出现门脉分支狭窄、肝动脉血供代偿增多，从而出现THPD现象。作者认为，不论是炎性渗出浸润或是肝组织与胆囊间有异常引流血管，其结果相同，均为胆囊炎性病变累及胆囊床邻近肝组织，导致门静脉分支狭窄并灌注降低、肝动脉灌注代偿性增高，因此出现THPD现象。

在原发性肝细胞癌(HCC)CT诊断中，常以门静脉血供减少、肝动脉血供增多作为主要的诊断依据，其影像表现与急性胆囊炎中THPD表现相类似，二者的鉴别诊断并不困难，HCC可发生在肝脏所有位置，且常有肝硬化背景。急性胆囊炎THPD仅出现在胆囊床邻近肝组织，且常伴有急性胆囊炎的CT表现。对于肝内其他的肿瘤性或炎症性病变，已有大量文献报道，在此不做赘述。

急性胆囊炎是临床工作常见的消化系统疾病，主要依靠临床表现及超声诊断，预后良好，但因常合并有胆囊结石，故急性胆囊炎常反复发作，最后发展成为慢性胆囊炎。同时，急性胆囊炎若累及肝脏，如治疗不及时，则可形成肝脓肿。CT能够显示肝脏、胆囊、门脉以及其相邻器官的解剖关系[7]，CT增强扫描可以提高病变的检出率。.所以当急性胆囊炎CT检查中出现THPD时，需引起临床足够的重视。在本组病例中，仅6例急性单纯性胆囊炎患者CT检查中未出现THPD，急性化脓性胆囊炎及坏疽性胆囊炎均出现THPD现象，这说明，感染症状的轻重程度与THPD的出现具有一定相关性，即感染中毒症状越重，出现THPD的概率越高。同时我们也发现，有7例急性胆囊炎病例中，临床症状典型，右上腹压痛明显，Murphy征阳性，其CT检查仅表现为胆囊内结石，胆囊体轻度增大，胆囊壁无明显增厚，胆囊窝内未见明显积液征象，但胆囊床邻近肝组织出现THPD现象，不论胆囊本身的CT表现是否典型，经手术或保守治疗，炎症消退行后复查发现，THPD范围明显变小或完全消失，由此可见，胆囊床邻近肝组织动脉期出现THPD是急性胆囊炎的特异性征象[8]，对诊断急性胆囊炎具有重要价值。

[1]Itai Y,Moss AA,Goldberg HL.Transient hepatic attenuation difference of lobar segmental distribution detected by dynamic computed tomography[J].Radiology,1982,144:835-839.

[2]Chen WP,Chen JH,Huang JI,et al,Dynamic helical CT as a novel technique for diagnosing hepatic perfusion disorders[J].Hepatic Gastroenterology,1999,46(25):303-307

[3]Gryspeerdt S,Van Hoe L,Marchal G,et al.Evaluation of hepatic perfusion disorders with double-phase spiral CT[J].Radio Graphics,1997,17:337-348

[4]裴贻刚,胡道予.肝脏一过性灌注异常的MSCT表现及其原因探讨[J].放射学实践,2010,25(7):776-779

[5]全冠民,陈敏,袁涛.CT和MRI诊断重点、热点问题精讲[M].北京:人民军医出版社,2011:295.

[6]朱江涛,龚建平,钱铭辉.肝脏螺旋CT动脉期一过性强化的征象分析[J].临床放射学杂志,2007,26:699-701.

[7]武瑞,刘钟铭.胆囊息肉的诊断研究进展[J].海南医学,2012,23 (20):126-127.

[8]祁吉.放射学高级教程[M].北京:人民军医出版社,2009: 189-190.

Value of transient abnormal perfusion in the diagnosis of acute cholecystitis by spiral CT.

LUO Guang-zhu, HUANG Liu-ming,ZOU Wei.Department of Radiology,Nanning Hospital of Traditional Chinese Medicine,Nanning 530001,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo study the pathophysiology of acute cholecystitis patients in arterial phase enhanced scanning of liver transient abnormal perfusion and its value in the diagnosis of acute cholecystitis.MethodsThe clinical and imaging data of 52 patients with acute cholecystitis confirmed by operation were collected,and all the patients were performed upper abdominal CT scan plus three phase scanning.Pathologic and physiologic perfusion abnormalities after CT manifestations of gallbladder bed adjacent liver tissue in acute cholecystitis were analyzed.ResultsIn 52 the cases,46 cases of gallbladder bed adjacent liver tissue appeared wedge,triangle abnormal enhancement,decreased enhancement in portal vein or hepatic vein,with the stage lesion area uniform from normal liver tissue in balance and the blood vessel in rule of distribution.No obvious space occupying effect was found.ConclusionIn acute cholecystitis,the gallbladder bed adjacent liver tissues show inflammatory infiltration,narrowed regional involvement of portal vein in liver tissue,decreased blood flow,increased hepatic artery blood flow,thus appeared a transient abnormal perfusion of hepatic artery.Perfusion abnormality of liver tissue around the gallbladder bed is an important imaging of acute cholecystitis,and it has important value in the diagnosis of acute cholecystitis.

Liver;Abnormal perfusion;Tomography;X-ray computer

R657.4+1

A

1003—6350(2014)03—0352—03

2013-09-05)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0136

罗光著。E-mail：rulaifu456@163.com