单侧穿刺PKP治疗骨质疏松椎体新鲜和陈旧性骨折疗效比较

孟延丰 张居适

绍兴文理学院附属医院 绍兴 312000

单侧穿刺PKP治疗骨质疏松椎体新鲜和陈旧性骨折疗效比较

孟延丰 张居适

绍兴文理学院附属医院 绍兴 312000

新鲜骨折；陈旧性骨折；椎体后凸成形术；单侧穿刺

经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）治疗疼痛性骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）在即刻止痛，纠正后凸畸形，减少骨水泥渗漏等方面的疗效得到肯定[1-2]。但对于OVCF的患者选择在骨折新鲜期还是陈旧期手术，目前尚无统一标准。回顾分析本院2007年12月—2011年12月收治的142例骨质疏松性椎体新鲜或陈旧性压缩骨折患者临床资料，通过单侧穿刺PKP治疗，比较其疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组共142例，201个手术椎体，其中男18例，女124例；年龄51～90岁，平均70.5岁；其中3例3个椎体骨折，2例4个椎体骨折和1例5个椎体骨折患者，均为术后再次出现其他椎体骨折而再次手术。所有患者均伴有明显持续性疼痛，采用Denis疼痛测定法[3]对术前疼痛程度分类：P3级22例，P4级56例，P5级64例，且无神经根受损的症状和体征。142例分为新鲜骨折组96例127椎，男12例，女84例，年龄51～86岁，平均69.5岁。陈旧性骨折组46例74椎，男6例，女40例，年龄51～90岁，平均72.6岁。两组一般资料具有可比性（P＞0.05）。所有患者术前常规行骨密度测定全部患者T值＜-2.5，脊柱X线正侧位提示椎体高度丢失呈楔形变。病椎CT平扫了解椎体周壁损伤情况，并行核磁共振（SIEMENS 1.5T）成像检查、实验室检查排除其他病理性骨折及合并手术禁忌症情况，术前均签署知情同意书。

1.2分组标准 依据病史时间和MRI对骨折椎体内骨髓的信号改变判断骨折的详细情况和愈合程度[4]，根据不同表现分成新鲜骨折组和陈旧性骨折组。新鲜骨折组：有低能量损伤史，病程＜4周，X线提示椎体高度丢失，MRI检查T1加权像均匀低信号、T2加权像均匀高信号。陈旧骨折组：腰背痛病程＞4周，X线提示椎体高度丢失，MRI检查T1、T2加权像信号在椎体内呈不均匀信号。

2 治疗方法

患者选择俯卧位，腹部悬空，有利于减少术中出血，而且可以利用腰椎过伸来有效复位椎体高度[5]。调整C型臂X线机的投照方向，透视下在伤椎一侧椎弓根拟行穿刺处体表定位做好标记。采用1%利多卡因局部麻醉，使用KMC（上海凯利丰）球囊扩张系统在透视下经单侧椎弓根或椎弓根外侧穿刺置入工作套管。在C臂机监视下观察被注入造影剂（欧乃派克）的球囊扩张，复位骨折椎体终板，撤出球囊后在椎体空腔中注入拉丝后期的骨水泥，注射过程在透视下密切监视，注射后待骨水泥凝固，拔除工作套管。缝合手术切口，观察10min，生命体征平稳即可结束手术。术后24h即可在腰围带保护下行走。

观察指标：术后24h常规行手术椎体X线正侧位及CT检查。分别测量骨折椎体手术前、后的椎体前、中缘高度及后凸角度（椎体高度精确到0.01mm，角度精确到0.01度）。根据Denis疼痛测定法评估术前及术后第3天疼痛程度，观察术后骨水泥渗漏情况。

3 治疗结果

3.1两组术中及术后情况比较 全部病例均成功采用单侧穿刺，安全完成手术，无严重并发症发生。手术时间平均每个椎体为45min。骨水泥填充量：新鲜骨折组2～6.0mL，平均4.1mL，陈旧性骨折组2～4.5mL，平均3.8mL。两组骨水泥填充量比较，差异无统计学意义（F=1.46，P=0.26）。术后观察到骨水泥渗漏共46椎（胸椎12个、腰椎34个）：向椎体周壁渗漏32椎，向椎管内渗漏3椎，向椎间盘内渗漏11椎，均无脊髓或神经根受压症状。其中新鲜骨折组渗漏33椎，骨水泥渗漏率25.98%，陈旧性骨折组渗漏13椎，骨水泥渗漏率17.57%，两组骨水泥渗漏率差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均获随访，随访时间3～24个月，平均15.7个月，未出现与手术有关的并发症。本组中有6例多发性椎体压缩性骨折初次PKP术后其他椎体再次压缩骨折，行第二次PKP。

3.2术后腰痛情况 术后腰痛程度根据Denis疼痛测定法分类：P1级154椎，P2级45椎，P3级2椎，P4级0椎，P5级0椎，手术前后疼痛程度比较，差异有统计学意义（P=0.01，＜0.05），说明术后腰痛情况明显改善。

3.3骨折椎体手术前、后椎体前、中缘高度及后凸角比较 手术前两组骨折椎体前、中缘及后凸角比较，差异无统计学意义（F=0.65，1.20，0.02，P＞0.05）；新鲜骨折组术后与术前比较各指标均有改善（t=-6.67，-2.25，-4.39，P＜0.05）；陈旧性骨折组术后与术前比较各指标改善不明显（t=1.85，1.85，1.77，P＞0.05）。术后两组间比较，椎体前缘、后凸角差异有统计学意义（F=4.20，P＜0.05；F=4.19，P＜0.05）；椎体中缘差异无统计学意义，F=0.10，P＞0.05。见表1。

表1 两组术前、后椎体前中缘高度及后凸角比较（） mm

表1 两组术前、后椎体前中缘高度及后凸角比较（） mm

注：与术前比较，*P＜0.05；与陈旧组比较，△P＜0.05

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4 讨论

由于OVCF的患者一般年龄较大，而保守治疗要求卧床休息至少2～3个月，使生活质量下降，骨质进一步疏松，肌肉萎缩、肺部感染、下肢静脉血栓形成等并发症出现；部分患者根本没有卧床保守治疗，继续不断脊柱关节运动可以造成椎体骨折部分的微动，致使骨折不愈合。对新鲜骨折和陈旧性骨折是以骨折后时间为界，但临床上由于老年人疼痛域值升高，而OVCF时一般仅有轻微暴力，所以早期未引起重视及时就诊，当就诊时单纯依据病史往往很难确定椎体骨折的具体时间。X线及CT是从骨折形态上来观察骨折椎体的变化，但对骨折的新旧程度也很难明确区别。MRI对椎体骨髓信号变化敏感，能够及时反映出骨折不同时期，进而能有效地鉴别椎体新鲜骨折与陈旧骨折[6]。椎体新鲜骨折时MRI信号表现为弥漫的T1W1低信号，T2W1高信号。椎体陈旧性骨折，因出血和水肿逐渐被吸收、机化，纤维组织、软骨细胞增生，钙盐沉积。MRI上信号表现在T1W1呈稍低或等信号，在T2W1上表现为不均匀稍高信号，可表现为斑片状、点状或条状的形态分布。

不论椎体新鲜骨折还是陈旧性骨折，都可以引起患者持续性腰背部疼痛和体位性疼痛，手术目的首先是止痛。本组结果显示，对新鲜和陈旧性骨折组行PKP手术均能有效缓解患者腰背部疼痛症状，尤其对活动时体位性疼痛效果更明显（P＜0.05）。

PKP较PVP在治疗OVCF时其优势在于能复位骨折椎体，纠正后凸畸形，同时在病椎内制造空腔，能在低压下灌入更黏稠的骨水泥，预防骨水泥渗漏。本研究中，新鲜骨折组椎体高度及后凸畸形均能有效复位（P＜0.05），而陈旧性骨折组改善不明显（P＞0.05）。新鲜骨折组和陈旧性骨折组术前椎体前中缘高度和后凸角之间差异不显著（P＞0.05），但术后比较差异有统计学意义（P＜0.05），椎体中缘高度，两组间差异不显著（P＞0.05）。笔者认为，对于骨折椎体复位，尤其是椎体前缘复位以及后凸畸形改善，在新鲜骨折时期选择PKP手术能得到更满意的效果。而椎体前缘复位较中缘复位更明显，是因为一般椎体压缩性骨折时往往表现在以椎体前缘压缩呈楔形变为主，而椎体中缘其实是椎体终板的塌陷，有部分伴有椎间盘组织的疝入形成许莫氏结节，所以终板复位时并未能完全复位。

在对椎体新鲜骨折和陈旧性骨折采用单侧穿刺PKP的过程中体会到，球囊在新鲜骨折椎体内扩张复位时压力较陈旧骨折组要低，一般不超过250 psi（pound per squarer inch），骨水泥在椎体内能更均匀弥散分布到对侧。而陈旧性骨折组球囊扩张压力多在250～300psi，椎体高度复位困难，球囊容易破裂，本组有2例术中球囊破损均为陈旧骨折组，骨水泥分布较集中。为降低骨水泥渗漏，尤其对于新鲜骨折CT检查提示椎体后壁有骨折裂隙的患者，笔者建议延迟2周手术，先采用卧床，骨折节段垫枕后以利于压缩椎体复位，待骨折局部血肿肌化后再手术，减少骨折后壁裂缝的骨水泥渗漏。分次灌注骨水泥可以通过前一次骨水泥将渗漏裂缝封堵填塞，以避免再次注入骨水泥时的渗漏。能有效防止骨水泥从椎体壁的破裂口渗漏[7]。部分渗漏并非从骨折线中溢出，而是从静脉窦中泄漏，所以在骨水泥灌注过程时，选择骨水泥聚合时相在拉丝期后期十分重要，术中透视监测，一旦发现骨水泥有渗漏，尤其向椎管内渗漏，应立即停止注射，注意观察患者症状和体征。

本研究结果显示，单侧穿刺PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折对新鲜骨折和陈旧性骨折均能有效缓解疼痛症状，但新鲜骨折组对纠正椎体后凸畸形效果更佳，且能缩短治疗时间，所以在患者经济条件允许，无手术禁忌情况下对骨质疏松性椎体新鲜骨折及时采用单侧穿刺椎体后凸成形术对患者更有利。但本研究缺乏长时间的跟踪随访，对PKP术后的远期疗效及是否增加邻近椎体骨折需要进一步观察。

［1］Masala S，Mammucari M，Angelopoulos G，et al.Percutaneous vcrtebroplasty in the management of vertebral osteoporotic fractures.Short-term,mid-tern and long-term follow-up of 285 patients［J］.Skeletal Radiol，2009，38（9）：863-869.

［2］Röllinghoff M，Siewe J，Zarghooni K，et al.Effectiveness，security and height restoration on fresh compression fractures-a comparative prospective study of vertebroplasty and kyphoplasty［J］.Minim Invasive Neurosurg，2009，52（5-6）：233-237.

［3］刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准［S］.北京：科学技术出版社，2005：335.

［4］杨明亮，洪毅，李建军，等.新鲜与陈旧骨质疏松性椎体骨折的鉴别诊断［J］.中国矫形外科杂志，2008，16（12）：897-899.

［5］薛峰，陈兵乾，盛晓文，等.经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折［J］.脊柱外科杂志，2010，8（1）：44-46.

［6］任虎，申勇，张英泽，等.经皮椎体后凸成形术对新鲜与陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效对比分析［J］.中国矫形外科杂志，2009，17（18）：1361-1364.

［7］杨惠林，王根林，姜卫民，等.分次灌注骨水泥技术治疗Kümmell病［J］.脊柱外科杂志，2012，10（1）：22-24.

2013-07-10