参附注射液对急性失血性休克患者红细胞输注量及凝血功能的影响

石 莹 江荣林 徐 华 蔡丹莉 金水芳 浙江中医药大学附属第一医院下沙分院 杭州310018

参附注射液对急性失血性休克患者红细胞输注量及凝血功能的影响

石 莹 江荣林 徐 华 蔡丹莉 金水芳 浙江中医药大学附属第一医院下沙分院 杭州310018

目的观察参附注射液对失血性休克患者减少红细胞（RBC）输注量以及输血相关并发症的影响。方法选取APACHEⅡ评分≥15分并且≤25分的急性失血性休克患者60例，随机分为治疗组与对照1组、对照2组，每组20例。三组均予常规止血早期液体复苏等治疗，对照1组设定血红蛋白（Hb）＜60g/L为输血指征；对照2组Hb＜80g/L为输血指征；治疗组应用参附注射液，同时设定以Hb＜60g/L为输血指征。观察各组血管活性药物维持时间、ICU治疗天数、RBC输注量，6、24h动脉血乳酸清除率，24、72h凝血酶原时间（PT）。结果治疗组血管活性药物维持时间、ICU治疗时间、RBC输注量，6、24h乳酸清除率及24、72h PT指标均明显优于对照1组（P＜0.05或P＜0.01）；治疗组血管活性药物维持时间、6h乳酸清除率与对照2组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），ICU治疗天数、RBC输注量、24h乳酸清除率、24、72h PT等指标明显优于对照2组（P＜0.05或P＜0.01）。结论参附注射液能显著改善失血性休克患者的血流动力学状态，增加组织氧供，有效改善细胞氧代谢，从而减少失血性休克患者RBC输注量，改善凝血功能。

参附注射液；失血性休克；RBC输注量；凝血功能；乳酸清除率

失血性休克目前仍是临床常见的急危重症，除了控制出血外，成分输血、改善组织供氧也是重要的治疗手段。然而大量输血，尤其是红细胞（RBC）输注可以引起各种输血并发症，甚至可以引起多脏器功能衰竭[1]，增加病死率[2]。参附注射液为临床急危症抢救常用药，在休克患者的抢救中可以起到强心、改善氧输送的作用[3]。本研究旨在观察参附注射液对失血性休克患者RBC输注量以及输血相关并发症的影响。

1 临床资料

1.1一般资料 2010年8月—2012年12月收住我院ICU失血性休克的患者共60例，男47例，女13例，平均年龄（32.5±12.6）岁。均符合失血性休克的诊断标准[4]，为同时入ICU首日急性生理和慢性健康状况评分（APACHEⅡ评分）≥15分并且≤25分者。基础疾病为脾破裂、刀砍伤、肝破裂、宫外孕、多发性骨折等。采用随机数字表法将60例随机分为治疗组、对照1组、对照2组，各20例，三组性别、年龄、基础疾病、入ICU时APACHEⅡ评分等一般情况具可比性，P均＞0.05，见表1～2。本研究经医院伦理委员会通过，并由家属签署知情同意书。

表1 三组一般资料比较（）

表1 三组一般资料比较（）

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表2 三组基础疾病分布 例

1.2排除标准 年龄﹤18岁或﹥80岁者；妊娠以及哺乳期妇女；合并有心血管疾病者；合并肿瘤和自身免疫性疾病者；合并有脑外伤者；手术或介入止血治疗效果不佳，持续有活动性大出血者。

1.3退组标准 目前临床仍以Hb＜70g/L为输血指征，本研究方案经医院伦理委员会同意，同时对入选患者或其家属说明情况并取得书面知情同意，设定退组标准：治疗后休克无明显改善，甚则可能危及患者生命；治疗后仍存在组织灌注不足，动脉血乳酸6h清除率＜10%，碱缺失＞-15mmol/L，中心静脉血氧饱和度、阴离子间隙等组织灌注指标指标没有明显改善者。

2 方法

2.1治疗方法 全部患者诊断明确后即依照2007低血容量休克复苏指南[4]要求，早期液体复苏、使用血管活性药物维持血压、脏器功能支持、纠正酸中毒、控制血糖、预防应激性溃疡、复温治疗等，并针对原发病进行相应的治疗。治疗组在此基础上，加用参附注射液（主要成分：红参、黑附片提取物，50mL/瓶）50mL，1天1次，静脉缓慢推注，维持1h，疗程5天；设定血红蛋白（Hb）＜60g/L为输血指征，Hb目标为Hb60g/L。对照1、2组除上述常规治疗外，均以生理盐水50mL，1天1次，静脉缓慢推注，维持1h，疗程5天。同时对照1组设定Hb＜60g/L为输血指征，Hb目标为60g/L。对照2组设定Hb＜80g/L为输血指征，Hb目标为80g/L。

2.2观察指标 观察血管活性药物维持时间，ICU治疗天数，统计RBC输注量，6、24h动脉血乳酸清除率，24、72h凝血酶原时间（PT）。各组退组例数及原因。

2.3统计学方法 计量资料以均数±标准差（）表示。组间比较计量资料采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，用SPSS17.0统计软件进行处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1治疗前Hb情况以及治疗转归 治疗前治疗组及对照1组、对照2组Hb分别为（72.8±10.7）g/L、（68.1±10.2）g/L和（70.2±10.4）g/L。三组治疗前Hb情况基本一致（P均＞0.05），具有可比性。全部患者经治疗后均好转并顺利转出ICU。

3.2退组情况 治疗组和对照2组无退组病例。对照1组退组3例，退组原因：该3例患者年龄均在50～60岁（为本组最高年龄），治疗6h后动脉血乳酸清除率仍＜10%，故予以退组。

3.3三组血管活性药物维持时间、ICU治疗天数以及输注RBC量比较 治疗组血管活性药物维持时间、ICU治疗天数和RBC输注量均较对照1组显著缩短或减少（P＜0.05）；在血管活性药物维持时间上，治疗组与对照2组差异无统计学意义（P＞0.05），但在ICU治疗天数、RBC输注量上治疗组较对照2组显著缩短或减少（P均＜0.05或P＜0.01）。见表3。

表3 三组血管活性药物维持时间、ICU治疗天数及RBC输注量比较（）

表3 三组血管活性药物维持时间、ICU治疗天数及RBC输注量比较（）

注：与对照1组比较，△P＜0.05;与对照2组比较，*P＜0.05，**P＜0.01

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3.4三组乳酸清除率比较 治疗组6、24h乳酸清除率均显著高于对照1组（P＜0.05或P＜0.01）；治疗组与对照2组比较6h乳酸清除率差异无统计学意义（P＞0.05），24h乳酸清除率差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 三组6、24h乳酸清除率比较（） %

表4 三组6、24h乳酸清除率比较（） %

注：与对照1组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01；与对照2组比较，*P＜0.05

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3.5三组凝血酶原时间（PT）比较 治疗组24、72h PT较对照1、2组显著缩短（P＜0.05或P＜0.01）。见表5。

表5 三组PT比较（） s

表5 三组PT比较（） s

注：与对照1组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01；与对照2组比较，*P＜0.05

组别治疗组对照1组对照2组n/例20 17 20 24h 15.02±1.12△* 16.01±1.11 15.93±1.34 72h 13.58±0.91△△* 14.62±1.23 14.37±1.18

4 讨论

50年的输血研究已认识到输血是把双刃剑[5]。失血性休克时输血可以恢复血容量和血液携氧量，从而恢复氧供逆转休克，但输血同时又可输入传染性疾病和诱发输血反应从而给患者造成疾病或损害，甚至因为输入白细胞诱发免疫功能抑制而导致感染加重，输血的风险远远超出人们的想象。其并发症有感染、凝血功能障碍、输血相关性急性肺损伤、肺微栓塞、低体温、过敏反应、免疫抑制、移植物抗宿主病、酸碱平衡紊乱等等。以往认为，给重症患者输血有助于提高氧供而改善预后，但系统分析显示，对外科重症患者给予输血不仅未能改善预后，反而使感染、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征等并发症的发生率与病死率显著高于无输血者[6]。近期研究显示，即使是1～2U的小剂量输血都会增加术后并发症风险、降低术后半年生存率[7-8]。因此严守输血指征的根本目的不仅在于减少输血，更是设法避免输血[9]。

参附注射液源自《校注妇人良方》卷九之参附汤，由人参和附子等组成，其主要有效成分为人参皂苷及乌头类生物碱，用于“回阳救逆，四肢厥冷，大汗，虚脱”等中医谓之为“阳气脱”的证候，这些表现类似于现代医学的休克、心力衰竭等。本研究结果显示，与同为Hb＜60g/L为输血指征的对照1组相比，应用参附注射液能有效地使失血性休克患者尽早停用血管活性药物,维持血压稳定,减少ICU治疗时间及减少输注RBC量，同时显著提高6、24h乳酸清除率，明显改善24h以及72h PT值。与以Hb＜80g/L为输血指征的对照2组相比，参附注射液能有效减少ICU治疗时间以及输注RBC量，显著提高24h乳酸清除率，明显改善24h以及72h PT值。

参附注射液能有效稳定血压其机制可能与以下几个因素有关：①参附注射液中的去甲乌药碱是β受体激动剂，能明显加大心肌细胞搏动频率和幅度，显著增强心肌收缩力，从而导致每搏量、心排血量明显增加[10]。②人参皂苷能够降低冠脉血管阻力、外周血管阻力、心肌组织丙二醛（MDA）含量，增加PVR、冠脉灌注量和超氧化物歧化酶（SOD），从而改善心肌功能[11]。③人参皂苷对心肌缺血/再灌注产生的前列腺素E（PGE）所导致的心血管损伤及诱发的并发症有显著保护作用。对心源性休克犬的动物实验证明，参附注射液具有增加心排量，减少外周阻力，降低PAWP和HR，维持动脉压正常，从而提高休克时组织灌注水平，改善氧代谢能力[12]。本研究则通过对组织氧代谢的重要指标乳酸清除率的分组比较，说明组织细胞获得良好的氧供后，使细胞的氧利用大大增加，从而减少机体对RBC的需求量，减少RBC的输注量，进而降低凝血功能障碍的发生。因而我们认为参附注射液能显著改善失血性休克患者的血流动力学状态，增加组织氧供，有效改善细胞氧代谢，从而减少失血性休克患者RBC输注量，改善凝血功能。

因为本院区位于经济开发区与大学园之间，常驻人口以学生及工人为主，老年人较少，故本次研究病例平均年龄较年轻，同时入选病例急性生理和慢性健康状况评分（APACHEⅡ评分）≥15分并且≤25分，在以上条件下应用参附注射液后，治疗组无人退组。而对于高龄或者更为危重的失血性休克患者能否耐受Hb＜60g/L的输血指征，仍需进一步研究。本研究3例退组患者，年龄均在50～60岁（为本组最高年龄），或提示我们，对于高龄患者或可能需要更高的Hb水平以利于机体恢复。

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修回日期：2014-04-26

Effects of Shenfu Injection on Blood Cell Transfusion and Transfusion Related Complications in Patients with Hemorrhagic Shock

SHI Ying，JIANG Ronglin，XU Hua，CAI Danli，JIN Shuifang. Xiasha Branch Hospital of First Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310018),China

ObjectiveTo investigate the effects of Shenfu injection on red blood cell（RBC）transfusion and transfusion related complications in patients with hemorrhagic shock.MethodsSixty hemorrhagic shock patients with APACHEⅡscore of 15-25 were randomly assigned to treatment group（n=20），control group 1（n=20）and control group 2（n=20）.All patients in 3 groups

conventional hemostatic treatment and early fluid resuscitation.The indications of blood transfusion were Hb＜60g/L and Hb＜80g/L in control group 1 and 2，respectively. Shenfu injection was added to treatment group and the indication of blood transfusion was Hb＜60g/L.The duration of vasoactive drugs，ICU stay，volume of RBC transfusion，6-h and 24-h lactate clearance rate，and 24-h and 72-h prothrombin time（PT）were observed in 3 groups.ResultsCompared with control group 1，the duration of vasoactive drugs，ICU stay，volume of RBC transfusion,and 24-h and 72-h PT were decreased,and 6-h and 24-h lactate clearance rate was increased in treatment group（P＜0.05 or P＜0.01）.Compared with control group 2，no significant difference was found in the duration of vasoactive drugs and 6-h lactate clearance rate in treatment group（P＞0.05），but ICU stay，volume of RBC transfusion，and 24-h and 72-h PT were decreased and 24-h lactate clearance rate was increased in treatment group（P＜0.05 or P＜0.01）.ConclusionShenfu injection can significantly improve the hemodynamic status of patients with hemorrhagic shock by increasing tissue oxygen supply and effectively improving cellular oxygen metabolism to reduce volume of RBC transfusion and ameliorated coagulation.

Shenfu injection；hemorrhagic shock；volume of RBC transfusion；coagulation；lactate clearance

2013-12-29