糖尿病周围神经病变中医药治疗的进展

周雯睿

摘 要 中医认为，糖尿病周围神经病变与肝、脾、肾三脏关系最为密切，以气虚、阴虚或气阴两虚为本，瘀血、痰浊为标。中医药治疗DPN从整体入手，根据病因病机与辨证论治，进而以辩证分型治疗，或以主要病机为立足点，采取专病专方或单味药治疗，显示中医药的治疗优势。中医复方的实验研究也取得成绩。本文从近年的病因病机、实验研究、辨证论治的中医治疗、中医其他技术方法进行综述。

关键词 糖尿病周围神经病变 中医治疗 病因病机 实验研究

中图分类号：R587.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）08-0025-05

The progress of traditional Chinese medicine

in the treatment of diabetic peripheral neuropathy

ZHOU Wenrui

（Gaojing Community Health Service Center of Baoshan District， Shanghai 200435， China）

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy， DPN）是糖尿病所致神经病变中最常见一种。其发病隐匿，早期症状以肢端麻木刺痛为主，随着病程的延长，病变可累及四肢及全身皮肤，而出现撕裂样或烧灼样疼痛，难以忍受，已成为糖尿病致残、致死的主要原因。有关DPN的发病机制至今尚不完全清楚，目前提出的各种学说，主要涉及血管和代谢两大部分，多角度的治疗干预成为主要趋势。目前，中医药防治显示出一定优势，这是由于中医药从整体入手，根据病因病机行辨证论治，以辩证分型治疗，采取专病专方或单味药，取得了较好疗效。中医药治疗具有综合调节的优势，探索有效的中医药治疗方法，可为DPN的防治提供新的思路。中医有藏象阴阳五行的不同学说，分为病因病机和辨证论治的不同方法。本文就近年中医药领域治疗DPN的若干近况进行综述。

1 病因病机

现代医学认为，DPN与代谢紊乱、血管障碍及神经营养因子减少有关。中医关于DPN的发病机制主要有肝肾亏虚，脉络痹阻，气阴两虚，痰瘀互结。“久病入络”、“久病必瘀”[1]。在中医古籍中早有DPN的阐述，如《丹溪心法》云：“腿膝枯细、骨节烦痛”。《王旭高医案》中有“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰” 等的记载。《医贯》曰：“有阴水不足，阴火上升，肺受火灼，不及清肃下行，于是津液凝，生痰不生血者。故阴虚生内热，热邪可灼津而成痰”。 古代中医文献无DPN的病名介绍，历代医家多将此类病证归结为“痹证”、“脉痹”、“萎证”、“血痹”等范畴。当代中医学者对其病因病机做了较为深入的研究。以下简单介绍近年的病因病机。

1.1 气血亏虚为主

佟剑和李敬林等[1]认为气为血之帅，血为气之母，气为血之载体，发挥其推动血液运行的作用。气阴两虚，气血运行无力，瘀滞脉络，不能达于四末，四末失养，至四肢末端出现麻木不仁和疼痛、痿痹等。

1.2 肢体感觉异常为主

DPN主要的临床特征有四肢远端感觉与运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛、肌肉无力和萎缩、腱反射减弱或消失等[2]。

1.3 阴虚燥热为主

吴深涛[3]认为DPN的基本病机是阴虚为本、燥热为标。阴虚内热，灼伤津液而成瘀血；或久病气阴两虚，痰浊瘀血互结，阻滞脉络；或病损及阳，以致阴阳两虚，阳虚寒凝而致血瘀。

1.4 阳气受损为主

彭万年[4]认为人体各种功能活动均是阳气功能体现，阳气实为机体安身立命之根本。消渴日久，阴损及阳，脾肾阳虚，阳气温煦、气化与推动功能减退，至血脉不利，水液不化，气机不畅，终使痰浊、瘀血、水饮、湿毒等病邪丛生。

1.5 从心论治为主

高荣瑞等[5]认为DPN之皮肤麻木、灼热、发凉、瘙痒、疼痛等症，皆可依“心部于表”的理论从心论治。

总之，DPN在消渴病基本病机的基础上，出现以本虚标实，虚实夹杂的一组病证。DPN的主要病机可概括为气阴两虚、歼肾阴虚、气滞血瘀、痰浊阻络、阳虚血滞。气血阴阳亏虚是本病的病理基础。瘀血作为本病的重要病理产物，影响了本病的发生发展，是病机的关键。

2 DPN治疗的实验研究

2.1 络必通

马丽等[6]研究发现，络必通对大鼠糖尿病及DPN有一定的治疗作用，可能与降低血糖糖化血红蛋白、提高外周神经Na+-K+ATP酶活性和改善微循环有关。

2.2 远志

马洪伟等[7]的链脲佐菌素诱导DPN 大鼠模型实验研究发现，远志可通过降低DPN大鼠坐骨神经A2活性，上调坐骨神经神丝蛋白表达，因而对DNP大鼠坐骨神经具有良好的保护作用。

2.3 筋脉通胶囊

筋脉通胶囊由菟丝子、女贞子、水蛭、桂枝、元胡等组成。黄文智等[8]发现筋脉通胶囊能够减少糖尿病大鼠周围神经中糖基化终末化产物的生成，并下调其受体的异常表达。

2.4 九虫丹

李显筑等[9]的研究显示，九虫丹能提高DPN模型大鼠血清总超氧化物歧化酶活性、降低丙二醛含量、抑制糖尿病大鼠氧化应激反应变化，对糖尿病大鼠DPN有一定的干预作用。

2.5 电针联合依达拉奉的实验研究

周昊等[10]观察电针联合依达拉奉治疗DPN大鼠坐骨神经的作用，其中电针组取大鼠足三里、肾俞穴，行电针治疗，针药联合组为电针联合应用依达拉奉，用药4周。与对照组比较，电针组大鼠运动神经传导速度、感觉神经传导速度明显加快，形态学明显改善，但超氧化物歧化酶（SOD）活性无显著变化，针药联合组与电针组比较，大鼠运动神经传导速度（MCV）和感觉神经传导速度（SCV）加快更明显，形态学也有更明显改善，SOD活性亦显著增高（P<0.01）。

3 中医治疗

中医药治疗DPN多从整体入手，根据病因病机辨证论治，进而以辨证分型治疗；也有以某一主要病机为立足点，采取专病专方或单味药治疗，均取得较好临床疗效。根据消渴病的基本病理，气虚，阴虚或气阴两虚为本，更甚有瘀血、痰浊为标。因此，益气养阴、补肾健脾平肝、清热活血通络成为本病症的基本治疗原则。当代医家通常根据脏腑辩证和气血阴阳辨证思想，对DPN进行分型论治。

3.1 辨证论治

3.1.1 两种分型的代表

孙振武[11]将DPN分为两型辨证：①气阴虚损，瘀血阻络。治法为滋补肝肾之阴，活血通络。②脾肾阳虚，瘀血阻滞脉络。治法为补益脾肾阳气，活血通络。

3.1.2 三种分型代表

高彦彬[12]以瘀血阻络为DPN主要病理基础，分为三型治疗：①气阴两伤，瘀血阻络型。治以益气养阴，活血通络。方药用生脉散加人参白虎汤加减。②肝肾阴虚、瘀血阻络型。治以滋补肝肾，化瘀通络。方用六味地黄丸加减。③阴损及阳、阴阳两虚、痰瘀阻络型。治以温肾健脾，祛痰通络。方药用济生肾气丸加减。

3.1.3 四种分型代表

张海生等[13]认为本病根据辨证分为四型：①气阴两虚、瘀血阻络型，治宜益气养阴、活血通络。②肝肾阴虚、瘀血阻络型，治宜滋补肝肾、活血通络。③气虚、痰瘀阻络型，治宜益气化痰、活血通络。④阴阳两虚、痰瘀互阻型，治宜阴阳双补、化痰活血、通络止痛。

3.1.4 五种分型的代表

朱晓丹[14]对于DPN的中医分型如下：①气阴两虚治以益气健脾，养阴通络，应用益气养阴活血法。②脾肾亏虚治以温补脾肾，助阳通痹。③气滞血瘀治以行气、活血、通络。④痰瘀阻络治以豁痰化瘀，通经活络。⑤阳虚寒凝治以温阳祛寒、活血通络。

3.1.5 八种分型的代表

金智生等[15]通过辨证治疗，将本病分为八种分型：①阴血亏虚证，治当养阴补血，方用二冬汤合四物汤加减。②阳气不足证，治当益气温阳，方用阳和汤合真武汤加减。③痰浊内盛证，治当化痰泄浊，方用二陈汤、三子养亲汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。④湿热壅盛证，治当清热化湿，方用藿朴夏苓汤、三仁汤合黄连温胆汤加减。⑤瘀血阻滞证，治当活血化瘀，方用身痛逐瘀汤、桃红四物汤等加减。⑥气虚血瘀证，治当益气活血，方用补阳还五汤、十全大补汤等加减。⑦阴虚血瘀证，治当养阴活血，方用麦味地黄丸合酸枣仁汤加减。⑧阳虚血瘀证，治当温阳化瘀，方用金匮肾气丸合桃红四物汤加减。

3.2 专方论治

3.2.1 血府逐瘀汤

血府逐瘀汤出自清代名医王清任所著的《医林改错》，为活血化瘀的常用方剂，具有活血理气止痛之效。杨桦等[16]用血府逐瘀汤治疗DPN患者30例，疗程4周，治疗后运动神经传导明显提高，总有效率为90.0%。得出此方可缓解瘀血阻滞型DPN的结论。

3.2.2 益气活血汤

吴燕等[17]通过临床观察发现，黄芪、葛根、山药、天花粉、玄参、白术、茯苓等组成的自拟益气活血汤，对DPN患者有明显的疗效，结论是此方可以用于气虚血瘀型DPN的治疗。

3.2.3 二陈汤合补阳还五汤

二陈汤源于宋代《太平惠民和剂局方》，是一种能燥湿化痰、理气和中的中医药方。补阳还五汤出自清代王清任《医林改错》，功效可补气活血，祛瘀通络。程秀兰[18]等用二陈汤合补阳还五汤加减治疗DPN患者30例，显效17例，有效10例，无效3例，总有效率为90.0%。因此，两方合用有治疗血瘀夹杂痰湿DPN患者的更好疗效。

3.2.4 桂附地黄丸

桂附地黄丸由北京同仁堂研制发明，是经典六味地黄丸的变方，在其基础上加了桂枝、附子，对于畏寒明显，肢体麻木不仁的患者效果更佳。赵瑜等[19]使用北京同仁堂的桂附地黄丸联合甲钴胺治疗DPN患者30例，总有效率为83.3%。结论是此方能改善肾气亏虚、肢体畏寒、麻木不仁的症状。

3.2.5 黄芪桂枝五物汤

黄芪桂枝五物汤出自《伤寒杂病论》，其功能为调养荣卫、祛风散邪、益气温经和血通痹，故此方为血痹之良方。张烨雄等[20]采用加味黄芪桂枝五物汤治疗DPN患者27例，经2～6个疗程，总有效率为100%。可见本方法有益气滋阴、活血祛瘀的功效，用于治疗气滞血瘀型DPN。

3.3 单药治疗

3.3.1 川芎嗪注射液

川芎嗪注射液是中药川芎的提取物，韩亚玲等[21]在对症治疗的基础上加用川芎嗪注射液，静脉滴注4周，结果显示能明显提高神经传导，改善症状和体征，表明川芎嗪注射液具有抗血小板凝集、改善微循环的作用，可有效治疗DPN。

3.3.2 葛根素

葛根素是从中药野葛中提取的单体，张益民[22] 将57例DPN患者随机分成两组，对照组采用常规治疗，治疗组加用葛根素注射液，静脉滴注300 mg/d，治疗12周。结果发现治疗组总有效率为78.57%，对照组为51.72%，组间差异有统计学意义（P<0.01），显示葛根素能有效改善DPN患者肢体疼痛、麻木、发凉和感觉异常等情况，减轻患者的痛苦。

3.3.3 丹红注射液

此药为丹参和红花混合物的提取液。胡为斌等[23]将丹红注射液治疗DPN患者80例，分为治疗组（给予丹红注射液）与对照组各40例。8周后，治疗组的总有效率达85.6%，显示丹红注射液能改善微循环和组织缺氧，促进周围神经功能恢复。

3.3.4 灯盏花素

灯盏花素是从灯盏细辛中提取的灯盏甲素、灯盏乙素混合物。灯盏花素注射液已应用于临床，彭乙华等[24]在肌内注射甲钴胺的基础上，加用灯盏花素注射液静脉滴注2周，结果显示神经传导速度明显改善，表明灯盏花素具有扩张血管、抗血小板凝聚等功效。

3.3.5 牛蒡子

牛蒡子的主要有效成分为牛蒡甙、脂肪油、维生素A、生物碱等。黄少花等[25]研究认为，牛蒡子具有镇痛抗炎功效，能通过降血糖、减少糖基化终末产物，改善周围神经传导速度。

4 中医其他技术治疗

4.1 穴位注射

周秀丽[26]将53例DPN患者分为治疗组27例和对照组26例，在常规治疗基础上，对照组给予针灸刺激，治疗组给予足三里、三阴交穴位注射维生素B1和维生素B12，结果治疗组总有效率为96.3%，高于对照组的84.6%，显示穴位注射能有效改善神经传导速度。

4.2 梅花针叩刺

张勤等[27]在常规治疗DPN的同时给予梅花针叩刺，至皮肤微红或微出血，阴络和阳络交替使用，6周后与常规治疗的对照组比较，对DPN症状改善和提高神经传导速度的效果均明显优于对照组，显示梅花针叩刺可提高治疗DPN的疗效。

4.3 中药熏洗

张丽丽等[28]将60例气虚血瘀型DPN患者分为两组，每组30例。治疗组采用内服九虫丹联合中药熏洗疗法，对照组采用口服维生素B1、维生素B12和静脉注射前列地尔（凯时），疗程均为8周，结果发现治疗组DPN患者中医临床症状、DPN患者神经病变评分以及对神经传导速度的疗效均优于对照组。

4.4 中药足浴

张敏等[29]将DPN患者80例按照就诊先后顺序分为治疗组与对照组各40例。对照组在糖尿病常规治疗基础上肌内注射甲钴铵500 pg，每天1次；治疗组在常规治疗基础上加用中药足浴方剂，每次30 min，每天2次，两组均治疗20 d。中药足浴方剂为海风藤30 g，清风藤30 g，络石藤30 g，鸡血藤30 g，威灵仙30 g，羌活10 g，独活10 g，红花10 g，黄芪30 g，麦冬30 g。结果显示，加用中药足浴的治疗组在改善DPN症状方面明显优于对照组。

4.5 放血疗法

陈雄威等[30]认为放血疗法可促进微循环，恢复神经血供，用以治疗气虚血瘀不能通达四末、濡养四肢的患者，因此对治疗DPN也有一定疗效。

由此可见，中医技术对于治疗DPN，具有疗效肯定、方法多样，且安全方便、无毒副作用的特点。

5 讨论

5.1 主要经验

近年来，中医药在治疗DPN方面已积累了相当多的经验，亦有诸多有益的探索性研究，取得了一定成绩。西医治疗的不足之处在于广泛使用的营养神经药物疗效未达到医生及患者的预期值，且药物费用较高、不良反应大，长期使用对患者无论是健康还是经济都有一定的影响。中医治疗是在整体观念和辨证论治精神指导下，遵循因时、因地、因人的原则，制定合适处方，因此其不良反应较小，痛苦较少，患者较愿意接受，依从性较高。

5.2 主要不足

中医药治疗虽已有临床研究，但缺乏大样本、多中心等严谨合理的临床设计，或仅限于临床个案报道，从而缺乏循证依据。DPN是一个较为广泛的概念，涉及心脏、胃肠、膀胱等多脏器、多系统，不能仅局限在肢体神经功能障碍方面。应拓宽中医药的防治范围，进一步展示其优势，减少患者致残概率、提高生活质量是今后中医药研究的方向。

5.3 展望

首先须建立统一的诊断和疗效评定标准，既能体现中医特色，又能为医学界同行认同和量化。对DPN的临床研究，应采用随机、双盲、对照、大样本与多中心的方法，使治疗不断规范和深化。在保持中医方药与理法、辨证论治的前提下，结合现代医学DPN发病机制的研究，研制多途径给药和多剂型、疗效确切、毒副作用小的药物。目前的治疗以严格控制饮食，合理应用降糖药物，良好控制血糖，改善糖尿病病情为基本原则。进一步结合糖尿病并发症的治疗，辩证论治，应用专方、单方以及中医中其他技术辅助治疗，既控制和降低发病率，又体现出中医药的优势。

综上所述，DPN防治是糖尿病治疗的重要课题。中医用阴阳、脏腑、气血辩证，单纯、简单的证型少，交错复杂的证型多。活血化瘀疗法始终贯穿，以改善微循环，纠正糖尿病对神经传导速度的减低。中医药对疾病的治疗多为综合作用，为其优势。DPN的完全治愈还需很长的研究过程，目前的中医药治疗已取得不少成绩，一些专方、单方制成了成药，方便患者使用，增加了继续研究的信念和希望。相信中医药事业会得到发扬光大，中医药治疗DPN的防治将有新的突破。

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（收稿日期：2013-10-09）