实施双向转诊制度的实践与思考

朱美英

摘 要 双向转诊制度作为缓解“看病难、看病贵”的措施之一，它的有效推行与实施有利于医疗卫生资源的合理化配置。通过“双向转诊”将社区卫生服务中心的基本医疗服务和上级医院的综合医疗服务有机整合，从而有效、合理的利用卫生资源。随着社会的发展，社区居民“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的医疗模式将成为一种必然选择，而能否建立起规范有效的“双向转诊”制度，则成为促进社区卫生服务机构发展的关键。

关键词 双向转诊 卫生资源 医疗服务网络

中图分类号：R197.62 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）08-0015-03

Practice and thinking of the implementation of two-way referral system

ZHU Meiying

（Chedun Community Health Service Center of Songjiang District ， Shanghai 201611， China）

Abstract Two-way referral system works as one of ways to relief the difficulty and high cost of treatment， which is good for reasonable configuration of the medical and health resources. Through the “two-way referral system”， basic medical services from community health service center can combine with comprehensive medical services from the superior hospital effectively， which can take advantage of the health resources effectively and reasonably. With the development of the society， the medical model of “slight illness in the community， severe illness into the hospital， rehabilitation back to the community” will become an inevitable choice for the community residents， but whether we can establish the standard and effective “two-way referral” system has become the key to promote the development of community health service institutions

Key words two-way referral system； health resources； medical service network

双向转诊是指根据病情和人群健康需要而进行的上、下级医院之间的转院诊治过程[1]。下级医院对于超出本院诊治范围的患者，或将在本院确诊但治疗有困难的患者转至上级医院就诊；反之，上级医院对病情得到控制、情况相对稳定的患者转至下级医院继续进行治疗、康复[2]。如何方便和满足广大社区居民的卫生需求，引导患者在医疗服务中进行有序、合理的流动具有重要作用，因此，健全双向转诊制度在当前卫生改革形势下具有重要的现实意义。

多年来，本中心在区卫生主管部门的关心与指导下开展双向转诊，在实施双向转诊制度的过程中，积累了一定的经验，取得了一些成效，但在实施过程中也遇到了一些困惑，本文对双向转诊制度的实施作一探讨。

1 本中心开展双向转诊工作的主要做法

1.1 有效发挥双向转诊平台

双向转诊工作在本中心的正常、有序开展，离不开松江区卫生主管部门的关心与支持，得益于区域卫生主管部门为社区医疗机构与二、三级医院搭建的双向转诊平台。通过在医疗机构间建立的双向转诊医疗服务网络，签订双向转诊协议，使双向转诊在制度、流程上进一步完善、畅通。近几年来，松江区卫生系统进一步健全区级医院对口支援社区的制度，完善医院与社区医疗机构之间的分工协作机制，进一步促进了双向转诊工作的开展，同时给予了社区医疗机构技术上的协助与支持。

多年来，本中心主要与松江区中心医院、区方塔中医医院开展双向转诊合作，以区级医院建立的“社区网络部”为纽带，依托上级医院的技术、设备优势，对中心欠缺的辅助检查及疑难病例，实行预约转诊制度；对于社区上转的危急、重症患者，上级医院则开放绿色通道，大大方便了社区转诊及社区居民的就医。

1.2 加强全科团队建设，有序开展双向转诊

目前本中心下设7个中心卫生室，10个社区卫生服务点，组建5支全科社区服务团队，深入开展“六位一体”社区卫生服务。近几年来，中心通过对全科医师进行双向转诊等工作的学习培训，进一步提高全科团队的能力建设及业务水平，进而延伸到社区，积极开展双向转诊宣传，使社区居民了解双向转诊的流程，从而达到有序转诊。随着家庭医生责任制的实行，松江区又推出家庭医生转诊制，主要内容有：优先预约专家与普通门诊、优先预约住院与各类辅助检查、为特殊病员开通绿色通道。这一举措不仅促进了双向转诊的有效运作，而且为松江区家庭医生责任制的开展赋予了新的内涵，对于“医疗资源共享、造福松江百姓”具有积极的意义。

1.3 开展特色专科的双向转诊

近几年来，通过松江区双向转诊的医疗服务网络，扩大了本中心“蛇咬伤科”、“中医骨伤科”的专科效应。本中心是上海市唯一一家以抗蛇毒血清为主、中药方剂为辅，中西医结合治疗蛇咬伤的社区卫生服务中心。通过近30年的临床实践，疗效显著。骨伤专科由本中心外聘的退休老中医运用穴位注射等疗法治疗慢性腰肌劳损、骨性关节炎等疾病，也逐步形成了本中心中医药服务的特色。通过双向转诊这一渠道，极大提高了本地区乃至外区患者双向转诊的社会效益。

2 双向转诊运作过程中存在的问题与原因

2.1 双向转诊中单向上转多

在双向转诊模式中，本中心向上转诊的对象主要分两类，一类是需要作CT、胃镜等检查，而中心无此类医疗设备的；另一类是疑难疾病无法确诊或确诊后无技术条件进行治疗的，或由于基本药物制度实施后，中心无基药范围外的治疗药物而需转诊。2013年本中心合计上转1 570人次、下转82人次，下转占双向转诊总人次4.95%。另外，从本中心历年双向转诊的情况来看，上转人次约为区级医院下转人次的15～20倍。其实，双向转诊应为社区卫生服务中心与上级或同级医院间的双向互动，但实际运转情况并不尽如人意。有调查显示，社区卫生服务机构向上转诊的比例达到60.00%以上[3]，向下转诊的比例较低，这是值得我们深思的问题。

2.2 社区医疗机构医务人员业务水平较为薄弱

近几年来，社区卫生服务中心虽然实现了功能的转变，临床医师均得到了全科理论与实践技能的培训，但多数由专科卫技人员转岗的医师欠缺对全科医疗的认知。总体来说，医务人员业务水平参差不齐，整体医疗服务水平还较薄弱，还不能满足居民的卫生服务需求，导致患者对社区卫生服务中心的信任度较低。这可能是影响双向转诊的主要因素，在一定程度上阻碍了社区卫生服务的发展。

2.3 百姓对双向转诊知晓度偏低

关于双向转诊制度，不仅多数患者不了解，部分医疗机构的医生也未完全掌握双向转诊的程序和方法，这或许是目前双向转诊运行不畅的一个重要原因。多数患者对自身的疾病与医疗服务信息缺乏认知，住院后只能听从医嘱，而患者经住院治疗、病情好转后，可以经由双向转诊的制度转到社区卫生服务中心继续进行康复治疗，可由于医师及患者均不了解规范的治疗流程，使双向转诊不能得到正常运转。

3 完善双向转诊制度的几点思考与建议

3.1 健全机制，增强双向转诊有效性

作为社区医疗机构，健全“社区首诊制”是确保双向转诊有序开展的重要切入点。即居民首诊在社区，让全科医生成为社区居民健康管理的“守门人”，促进双向转诊制度的有效开展。区卫生行政部门也应进一步完善制度建设，加强对各医疗机构双向转诊工作的督查、指导和管理，同时加大专项卫生经费的投入，健全合理的双向转诊补偿机制，营造医疗机构间的区域利益共同体，从而达到社区卫生服务中心和二、三级医院的双赢，实现真正意义上的双向转诊，促进社区卫生服务的可持续发展。

3.2 细化实施标准，促进双向转诊规范性

在推行双向转诊制度方面，有调查结果显示，73.60%的医务人员认为没有统一的双向转诊制度及标准，是造成双向转诊运行障碍的主要原因[4]。我们以为，应结合本地区实际，健全规范的双向转诊体系，建立切实可行的向上转诊和向下转诊的标准与程序，并细化实施标准，在具体转诊过程中，建议医疗机构双方均应有专职部门和人员负责对转诊患者的引导与协调工作。同时可以通过双向转诊协议或合同来调整转出及转入医院的经济利益，采取减免挂号费和部分检查费、病床优先安排等措施来吸引转诊患者。

3.3 加强信息沟通，确保双向转诊的可操作性

医疗服务信息是双向转诊运行的必要条件。转诊信息渠道的畅通可在一定程度上使医患双方避免不合理的转诊。在现代医学模式的指导下，让社区居民与社区患者了解各种常见病和多发病的治疗情况，引导他们主动参与双向转诊的决定过程，使医务人员与患者间形成双向协作的关系，不断增加沟通和了解，确保双向转诊的可操作性。社会相关部门也有必要加大对社区卫生服务的宣传，使社区卫生服务“六位一体”的服务内容和服务模式深入人心，提高公众双向转诊的知晓率，增加医患的交流与信任，从而达到更积极的双向转诊效果。

参考文献

[1] 徐荣凯， 曹荣桂. 《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》学习辅导材料[M].北京： 人民卫生出版社， 1997： 64-66.

[2] 刘小平， 梁万年. 以病人为中心理念下的双向转诊管理探讨[J]. 中国全科医学， 2005， 8（5）： 369-370.

[3] 刘丹萍， 李宁秀， 刘朝杰， 等. 四川省大中型医院双向转诊现状分析[J]. 中国医院管理， 2002， 22（3）： 44-45.

[4] 马翔， 李宁秀， 任晓辉. 某区双向转诊实施机构人员认知行为调查[J]. 现代预防医学， 2005， 32（5）： 543-545.

（收稿日期：2014-01-07）