剖宫产术后子宫切口妊娠的临床分析

张金香 朱燕琴

摘要：

目的：探讨剖宫产术后子宫切口妊娠的临床诊断和治疗，方法。

方法：对我院2008年—2012年收治10例子宫切口妊娠患者，临床表现，诊断方法，进行了回顾性分析。

结果：剖宫产术后子宫切口妊娠的发病率为0.48%。根据剖宫产瘢痕早期妊娠的超声影像提示，临床表现。7例均诊断正确。均有剖宫产术史。

结论：根据剖宫产瘢痕早期妊娠的超声影像，剖宫产史，停经后阴道出血或腹痛，作出正确诊断，有手术治疗，保守治疗两种方法。

关键词：疤痕妊娠；异位；早期诊断；治疗方法

【中图分类号】

Q492.6 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0236-01

剖宫产术后子宫切口妊娠，妊娠由Larseo ancl solomon1978年首次报道，剖宫产术后子宫切口妊娠是指胚胎附着于剖宫产术后子宫切口瘢痕的微小缝隙上（子宫憩室）是少见的妊娠类型。现将我院4年间的10例剖宫产术后子宫切口妊娠的资料进行总结，报道如下；

1 临床资料

1.1 一般情况：2008年1月至2012年12月间10例子宫切口妊娠患者，经血绒毛膜促性腺激素检查。超声彩色多普勒及其他辅助检查确诊，年龄为27岁-35岁之间。均为子宫下段横切口，距前次剖宫产时间为8个月至16个月。

1.2 临床表现：均有停经史，停经时间34天——120天，平均（51.23±24.12）天，1例无阴道流血，5例药物流产后阴道流血不止，行清宫术，术后仍流血不止，2例术中大出血（≥400 ml）妇科检查5例无明显异常，2例子宫下段膨胀。

1.3 辅助检查：10例尿HCG阳性，血β—HCG入院时100.03-58211MIU/L，经超声确诊，其中在峡部或体颈交界处可见妊娠囊。

2 病史资料结果

2.1 治疗成功：血β—HCG呈进行性下降，直至转阴，复查彩超子宫下段宫颈管恢复正常，月经恢复正常。

2.2 治疗失败：血β—HCG无明显下降，或血象升高，复查B超包块无明显缩小反而增大，治疗过程中出现阴道大出血。

3 结果

药物治疗4例，成功1例，药物加手术治疗成功3例。手术治疗切口妊娠病灶清除术加子宫修补术，2例均成功。药物治疗加子宫动脉栓塞治疗成功1例。治疗失败中，切口妊娠病灶清除术加子宫修补术时出现大出血，最终行子宫全切除术。病例标本：均可见绒毛，子宫切除后的标本，均见绒毛浸润肌层。

4 讨论

4.1 剖宫产术后子宫切口妊娠的发生： 内膜损伤，局部瘢痕是孕卵种植部位异常的原因，患者多数有4-5次的流产史，再加上1次以上的剖宫产史，多次手术损伤子宫内膜，不利于孕卵着床，绒毛部份伸展到切口部位获取血供，從而着床于子宫下段，切口处内膜因手术损伤，瘢痕裂开形成裂孔，胚胎通过瘢痕的微小破孔进入子宫肌层。剖宫产切口部位妊娠有两种不同的妊娠结局，一种是孕卵向子宫峡部或宫腔内发展，结局是继续妊娠，个别形成低置或前置胎盘。有可能生长至活产，但胎盘植入的机会会大大增加。另一种是妊娠囊从瘢痕处向肌层内深入种植，形成早期妊娠绒毛植入，在妊娠早期就可能出血。

4.2 剖宫产术后子宫切口妊娠的诊断标准： 1991年Godin首次根据剖宫产瘢痕早期妊娠的超声影像提出标准

4.2.1 子宫内无妊娠囊

4.2.2 宫颈无妊娠囊

4.2.3 妊娠囊位于子宫前壁峡部，在膀胱和妊娠囊之间缺乏子宫肌层组织，妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄，以下两点有助于综合诊断。

A、剖宫产史B、停经后阴道出血或腹痛

4.3 剖宫产术后子宫切口妊娠的治疗方法

4.3.1 介入疗法：药物治疗加子宫动脉栓塞是目前最新的方法，通过导管可以输送甲氨碟呤，到患者子宫动脉进行灭杀孕囊，然后栓塞病人子宫动脉，

4.3.2 保守治疗：保守治疗的目的是杀死胚胎，使周围绒毛组织坏死，减少清宫时出血，保留子宫，保存生育能力。药物治疗，甲氨蝶呤，全身用药，20mg/d，连续5-7天，同时口服米非司酮，50mg/d连续4天，血B-HCG高者，加用宫外孕方中药丹参15g，牛膝30g，柴胡6g，厚朴10g，木香6g，当归12g，桃仁10g，甘草30g。

4.3.3 药物加手术治疗，药物用法同药物治疗，治疗血B-HCG降至正常，但彩超示切口处包块周围血流消失或明显缩小，行子宫切口妊娠病灶清除术加子宫修补术。

4.3.4 全子宫切除术：可以有效控制出血，抢救生命。子宫切除并非总是安全，患者永久的丧失了生育能力，保留子宫有利于内分泌调节对保证器官完整性，保护女性生理和心理有积极作用，因此，此手术主要用于无生育要求和年龄偏大的妇女，大出血危及生命时。

直视下清宫术加子宫修补术：该方法适用于药物，保守治疗或清宫术中阴道出血迅速，血β-HCG值较高，包块内见妊娠超声像，包块外子宫肌层连续中断，甚至已穿破浆肌层的情况，在急诊情况下此法具有明显的优势。方法：开腹或腹腔镜下直视行清宫术，清宫后可在直视下结扎子宫表面怒张的血管，连续缝合子宫下段薄弱处以加强离断后的子宫肌层，也可以在直视下切除子宫局部病灶，叠层连续缝合子宫肌层，这种方式可保全子宫。避免子宫切除手术范围小，损伤小，风险相应较小。

随首剖宫产率的不断增加，剖宫产术子宫切口妊娠的发生率呈上升趋势。剖宫产术后子宫切口妊娠的早期临床表现无特异性，常导致误诊，误冶，清宫时发生大出血，危及患者的生命或丧失生育功能。

参考文献

[1] 中国科学技术出版社《妇科手术笔记》第一卷 郎景和 著

[2] 人民卫生版社《妇产科学》第六版 乐杰著