耐多药结核病的预防控制及其对策研究

苏圣 苏汉良

摘要：

我国结核菌耐药率、耐多药率普遍处于较高水平，耐多药结核病防治问题在我国的结核病控制工作中显得日趋重要。耐多药结核病（MDR-TB）是指至少同时对异烟肼和利福平产生耐药的结核分枝杆菌引起的结核病。由于这类患者同时耐至少两种最有效的抗结核病药物，不仅治疗困难，还有可能持续传播耐多药结核菌，增加原发性MDR-TB发病的可能性，已成为严重的公共卫生和社会问题。

关键词：耐多药；结核病；预防控制

【中图分类号】

R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0059-01

我国是全球22个结核病高负担国家之一，且结核病耐药情况十分突出，耐药率高达46 %，随着HIV感染的蔓延及流动人口的增加，耐多药结核病的发生及传播更加广泛。2007年全国结核病耐药性基线调查报告显示：我国结核病耐药情况严重，从涂阳肺结核患者中分离到的结核分支杆菌耐多药率8.32 %，广泛耐多药率为0.68%，复治患者的耐药性更为严重 （耐多药率25.64%，广泛耐多药率为2.06% ）^[1]。WHO/IUATLD全球结核病耐药监测项目显示，我国结核菌耐药率、耐多药率普遍处于较高水平，新患者耐多药率为4.5%-10%，高于全球平均水平。可见，耐多药结核病防治问题在我国的结核病控制工作中显得日趋重要。近几年耐多药/广泛耐药结核病的出现和蔓延严重阻碍了我国结核病防治工作的进程，已成为严重的公共卫生和社会问题。

1 DOTS-Plus策略

WHO 提出开展MDR-TB患者规划管理DOTS-Plus策略，具体内容包括：（1）持续不变的政府承诺；（2）合理发现患者策略，即通过质量保证的培养和药敏试验诊断MDR-TB；（3）二线抗結核药物使用的合理治疗策略，即在正确管理下利用二线抗结核药物制定最佳的MDR-TB化疗方案，直接面视督导下服药以及对于药物不良反应的监测和管理；（4）确保有高质量保证的抗结核药物的不间断供应，二线抗结核药物的管理非常复杂，尤其是使用个体化治疗方案；（5）制定适合DOTS规划的标准登记报告系统，耐药结核病控制规划的登记报告系统包括登记患者的不同分类、培养和药敏试验结果、治疗可及性和24个月治疗反应的监测^[2]。

2 我国耐多药结核病控制的情况

目前我国在耐多药结核病控制方面，已经按照DOTS-Plus策略开展了耐多药结核病控制工作，取得了一定成绩：首先，从1996年起，我国有13个省陆续开展了药物敏感性监测项目，部分地区在全球基金项目的资助下，已经对辖区内的耐多药结核病患者实施免费诊断和治疗，提高了患者治疗的依从性和治疗效果。其次，已经将综合医院、乡镇卫生院和村医纳入到结核病控制规划中，开展医院和结防机构之间的合作。为了提高耐多药结核病的控制效果，许多省份已经成立了耐多药结核病的定点医院，将本地区的患者集中到定点医院进行治疗，并制定了转诊费和管理费等激励医疗机构发挥结核病控制作用的措施。通过上述工作的开展，新发涂阳的发现率和治愈率显著提高，二线抗结核药的使用明显减少，降低了患者费用，同时预防了耐多药结核病的产生^[3]。再者，制定了国家耐多药结核病控制规范，包括耐多药结核病的诊断和治疗流程规范，耐多药结核病患者的管理等详细的操作细则，为耐多药结核病控制工作提供了导向。

3 建议

3.1 解决NTP覆盖率和可及性问题：

逐步调整我国NTP中的各项政策，使所有患者获得更充足的免费诊断和治疗费用，包括必要的住院费用。通过加强结核病专科医院、综合性医院、基层医院、乡镇卫生院、私人诊所和社区服务体系的密切合作，实现DOTS策略对所有地区和人群的全面覆盖，并提高其可及性。

3.2 开展MDR-TB的流行病学监测和抗结核药的治疗药物监测：

开展流行病学监测对于了解MDR-TB在我国某些高发地区的现状、流行趋势、形成原因和特点十分必要，只有掌握了地区初治和获得性耐多药率水平，并连续监测其发展趋势，才能对结核病控制状况进行评价，提出有针对性的预防MDR-TB措施。

3.3 合理使用化疗方案和抗结核药物：

采取强制措施确保所有提供结核病诊疗服务的卫生机构和个人使用国家推荐的统一合理化疗方案。国家更应加强对具有抗结核作用的抗生素管理，制定相应的管理政策，规范抗结核药物的销售，规定结核病定点医院或结核病防治机构才能销售抗结核药物，结核病患者不能从其他医院或药店随意买到抗结核药物。尤其是对利福平和氟喹诺酮类药物严格控制，尽量缩小其使用范围，减少患者因不合理用药而产生MDR-TB的可能性^[4]。

3.4 加强健康教育和培训：

人为因素在MDR-TB的产生流行中起主导作用，因此普及MDR-TB的预防知识、提高医务人员和公众对MDR-TB严重性的认识十分重要。通过适宜的健康教育，增强医护人员、患者及其家属对MDR-TB产生原因的理解，认识坚持合理、规范治疗的重要性，促进医务人员自觉地采用合理化疗方案，能使患者更好地配合治疗管理，提高治愈率，减少MDR-TB的产生。

参考文献

[1] 钟球，周琳，吴惠忠，蒋莉，李建伟.耐多药结核病的治疗及对策研究[J].广东医学，2010，31（15）：1908-1910.

[2] 王撷秀.耐多药结核病的预防[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（8）：511-513.

[3] SHAH N S，WRIGHT A，BAIG H，et al.Worldwide emergence of extensively drug-resistant tuberculosis[J]. Emerg Infect Dis，2007，13：380- 387.

[4] 王黎霞，成诗明，徐敏等.加强结防机构与医院的合作提高肺结核病人发现试点报告[R].中国防痨杂志，2007，29（6）：479-482.