血管化腓骨复合组织瓣在下颌骨缺损修复重建中的初步应用

马征 舒伟 李彪 肖鸣 夏德林 付光新 贾娟 吴双江

摘要：

目的：总结评价血管化腓骨复合组织瓣在下颌骨缺损修复重建中的应用价值。方法：选取口腔颌面外科16例下颌骨肿瘤患者，采用下颌骨部分切除术同期行血管化腓骨复合组织瓣移植修复术治疗，并对治疗效果进行随访观察。结果：移植血管化腓骨复合组织瓣全部成活，供、受区创口均一期愈合，所有患者修复后下颌骨形态功能恢复良好。结论：血管化腓骨复合组织瓣组织量丰富，易塑形是修下颌骨部分缺损的理想组织瓣。

关键词：血管化腓骨复合组织瓣；下颌骨缺损；修复重建

Application of fibula free flap in the reconstruction ofmandibular defects

Ma Zheng﹡， Shu Wei， Li biao， Xiao Ming， Xia De-lin，Fu Guang-xin， Jia Juan， Wu Shuang-jiang （Orofacial reconstruction and regeneration laboratory of Luzhou Medical College.Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Affiliated Stomatology Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou646000，Sichuan Province， China ）Corresponding author：Ma Zheng

【Abstract】

Objective：To evaluate the value of fibula free flap in the reconstruction of mandibular defects.MethodsS：From february 2009 to october 2013，16 patients with mandibular tumormandible tumormandible tumormandible tumor，who underwent partial resection of mandible and simultaneous mandibular reconstruction with fibula free flap，were reviewed. Results：16 patients of fibula free flap survived well，And morphology and function of the reconstructed mandible were satisfactory.Conclusion：Saleable abundance volume and easily molding property of the fibula free flap make it an ideal selection for the reconstruction of mandibular defects.

【Key words】Fibula free flap； Mandibular tumor； Mandibular defects；Reconstruction

【中图分类号】R782.6 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0022-02

腓骨肌（皮）瓣是以腓动脉及伴行静脉血管为蒂的复合组织瓣。上世纪70年代由Taylor等^[1]首先报道带血管蒂的腓骨游离移植整复胫骨大段缺损取得成功的病例，其后Hidalgo^[2]将其用于下颌骨缺损的修复重建并取得了良好的效果。我科对2009年2月至2013年10月收治的部分下颌骨肿瘤患者采用下颌骨部分切除术同期用该组织瓣完成对缺损区的修复与重建，取得较满意效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：从2009年2月至2013年10月泸州医学院附属口腔医院口腔颌面外科病房收治的下颌骨肿瘤患者中，选取16例患者在行下颌骨部分切除术同期行血管化腓骨肌皮复合组织瓣修复重建缺损区。其中，男10 例，女6例，年龄43～65 岁，平均年龄（52±0.5）岁；病理类型为牙龈癌8例，舌癌4例，成釉细胞瘤2例，牙源性纤维瘤2例；其部位为下颌骨体部8例，下颌骨颏部4例，下颌骨升支及下颌角各2例。左侧7例，右侧5例；正中4例。皮瓣切取面积3cm×2cm～5cm×4cm，腓骨肌瓣约4cm×3cm，腓骨长度约5cm～16cm。

1.2 手术方法： 患者取仰卧位，供区臀部垫高并向对侧倾斜20°，大腿内收、屈膝，使小腿处于内旋位，同时垫肩、头偏向健侧。经鼻腔插管全麻后，手 术分两 组同时进行。一组行肿瘤及病变下颌骨切除，另一组行血管化腓骨肌（皮）复合组织瓣制备。

1.2.1 下颌骨部分切除术： 根据肿瘤所在部位的不同，分为下颌骨颏体部切除术、体部切除术及角部切除术，本文以下颌骨体部切除术为例描述手术过程。从下颌正中颏部至患侧下颌角平行于下颌骨下缘1cm做切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。沿颈阔肌深面、颈深筋膜浅面向上，将组织瓣翻起至下颌骨下缘。然后平行于下颌骨下缘切开骨膜及肌附着，用骨膜剥离器掀起骨膜，显露下颌骨体部内、外侧骨面，再由口内平行于龈缘，切开唇侧和舌侧牙龈，使口内外切口贯通，完全显露病变区。拔除病灶外1～2cm处的牙体，用微动力来复锯完整切除肿瘤及病变骨质，骨断端用骨蜡填塞止血。

1.2.2 受区血管的准备在行下颌骨部分切除术过程中保留颌外动脉、面前静脉，甲状腺上动、静脉，颈内、外静脉作为受区血管备用。

1.2.3 腓骨復合组织瓣的制备^[3]一般以滋养动脉进入腓骨点为中心，按整复缺损所需要的长度，选定腓骨近、远心端的截骨平面，皮瓣按缺损的大小和形态设计（图1）。根据切取骨块及皮瓣的大小和形态，用亚甲蓝描记皮瓣设计线。沿设计线经皮瓣前缘切开皮肤及小腿浅、深筋膜，至腓骨长肌与比目鱼肌浅面。继在切口近心端分离显露腓总神经，并向远侧分离至腓骨长肌入口并加以保护。自深筋膜下将筋膜与皮瓣整体从腓骨长肌与比目鱼肌浅面锐性剥离，向后达肌间隔，使皮瓣和肌间隔附着于腓骨。保护切口远端的腓浅神经，再沿皮瓣后缘设计线切开皮肤达深筋膜，向前分离达肌间隔处，保护比目鱼肌侧缘穿出的血管皮支。在肌间隔近腓骨部，离血管皮支穿出点后方约0.5cm处，自近心端向远心端纵行切开比目鱼肌及其前方的腓骨长肌。使之与肌间隔连续为一体，保留腓骨四周约0.5cm厚的肌袖附着于腓骨。再分离前外间隙的肌肉，直至与腓骨分离，显露腓骨内侧面后，按照所需长度，在其相应的远、近心端分别切开骨膜，用来复锯切断腓骨远、近心端，并用骨蜡止血。根据缺损情况，将切断的腓骨牵引向后，继续分离腓骨前方伸肌群。小心分离胫后肌纤维，显露远侧端血管蒂。向上分离血管蒂结扎沿途与腓动、静脉的交通支至胫后动脉的起点处。在切断的腓骨远端分离、结扎、切断腓动、静脉，形成以腓动静脉为蒂的腓骨肌皮瓣。在小心保护血管蒂前提下，将切取的腓骨再按需要截断塑形，用于下颌骨缺损修复。

1.2.4 血管吻合及复合组织瓣固位修复肿瘤组手术完成后，将断蒂塑形后的复合组织瓣移植到缺损区，以8-0滑线显 微吻合动、静脉；若遇血管痉挛可予温盐水纱布热敷10分钟，待皮瓣血运 循环恢复后，口内与术区边缘采用间断加褥式严密缝合，移植的腓骨与残留下颌骨断端用钛板行坚强内固定，口外置负压引流管后，分层缝合创口。

1.2.5 供区创口处理供区冲洗创面、彻底止血，切口两侧适当减张，并于创腔内置负压引流管后，分层缝合创口，并以绷带加压包扎。

1.3 术后皮瓣监测和护理^[4]术后3～5d严密观察皮瓣的颜色、质地、皮纹、温度、毛细血管充盈及针刺等情况判断血管的通畅情况。术 后室温保 持在25℃左右，24h内每0.5h观察记录1次，24h后每1h观察记 录1次，72 h后 则每4h观察1次，一旦确认有血管危 象者，立即入手术室探 查；术区负压引流保留5～7d，鼻饲流食10～14d。

1.4 疗效 评价16例患 者术后随 访6～44个月，平均随访18个月。从组织瓣成活情况、创口愈 合情况、X线骨愈合情况、开口度及外形满意程度5个方面对手术效果进行评价。

2 结果

术后16例患者复合组织 瓣均完全成活，供、受区创 口均Ⅰ期愈合。16例患者对术后外形和功能主观评价，满意14例，基本满意2例，无不满意患者。16例患者语言、开口活动、及行走等功能均无影响，能适应日常生活。随访6～44个月，无局 部复发者。（图2）

3 讨论

外伤、肿瘤等原因致下颌骨缺损病例较多，目前常用的下颌骨缺损的修复方法分为自体骨、异体骨和人工生物材料植入三类，然而临床上应用得较多的骨源主要是自体骨。自体骨中游离植骨块成活依赖于受区的血供，愈合时间长，抗感染能力差，不能修复软组织缺损。因此受区感染，严重瘢痕，软组织不足或血液循环不佳等使得植骨成功率明显较低，以上情况均被列为其手术禁忌征^[5]。大量资料表明：游离骨块移植后骨吸收较多，尤其是牙槽高度明显下降，也是其显著缺点。而血管化骨移植因具有较强的抗感染能力，移植成功率高，目前已广泛应用于临床^[6]。血管化腓骨复合组织瓣是下颌骨缺损修复重建常用的组织瓣之一。

血管化腓骨复合组织瓣移植的优点在于：（1）血运丰富，抗感染能力强，存活率高。（2）提供骨量充足，可切取的最长长度达25cm，可用于各种类型的下颌骨缺损修复。国外学者研究报道：腓骨近端保留5 cm，远端保留8 cm，可供取用的骨量仍可达22.2 cm±2.5 cm^[7]。为了保证踝关节的稳定性，本组病例术中保留腓骨远端10cm进行截骨，其制取的腓骨瓣长度平均为8cm，最长者达16cm，足以保证本组病例下颌骨部分缺损的修复重建。（3）腓骨具有双层骨皮质，种植体植入后具有较好的初期稳定性，利于种植体的植入。（4）易于塑形。腓骨瓣具有骨髓和骨膜双重供血的特点为其进行多节段骨切开塑形创造了条件。本组病例一般行2～4次楔形骨切开术并用下颌骨重建钛板行坚强内固定塑形，术后较好的恢复了下颌骨外形。（5）较游离骨移植，移植骨块不发生吸收或骨吸收较少。（6）腓动静脉管径较粗，与颌面部血管口径相近，利于吻合，而且血管蒂较长，本组病例制取长度约4～6cm， 有足够长度备用。（7）供区远离头颈部术区，可分供区、受区两组同时手术，缩短了手术时间。

虽然血管化腓骨复合组织瓣移植具有很多优点，但是也有一些不足处：（1）腓骨宽度一般在1.2～1.5cm，骨块宽度较小，难以恢复下颌骨原有高度，在外形和义齒修复方面存在一些不足。但是随着“双层腓骨”技术及牵张成骨等技术的出现有效的解决这一问题[8，9]。（2）骨质较硬，一般需要微动力系统及来复锯等要求较高的截骨塑形器械。（3）腓骨的下端是组成外踝一部分，如果取骨太低可能会影响踝关节稳定性，张韬等^[10]报道有部分病例术后出现踝关节的背屈运动受限和指足脚拇趾运动受限。本组病例术中保留腓骨远端10cm进行截骨，术后未发现上述并发症患者。（4）较游离骨移植行血管吻合的技巧比传统手术要求更高，手术时间较长。

目前我们认为以下情况适宜应用血管化腓骨复合组织瓣移植修复：（1）有慢性化脓性感染需同期整复者。（2）需要同期修复口腔内软组织或皮肤缺损者。（3） 因多次手术或大剂量放疗导致受区有大量瘢痕、血运不畅者。（4）下颌骨各种类型缺损，或部分上颌骨缺损者。邱蔚六^[11]等认为腓骨瓣适用于各种原因导致的全下颌骨或次全下颌骨缺损的修复。

修复重建下颌骨缺损的目的是恢复其功能和外形，因此进行种植义齿修复是重建过程中的一个重要环节。Foster^[12]等认为骨移植重建下颌骨并同期植入种植体，尽早安装义齿，有助于早期恢复患者面容和咀嚼功能， 还可以保存移植骨，减少骨吸收。Nakasato^[13]等用腓骨与种植体联合修复重建下颌骨中发现同期种植与6个月后种植无明显差别。赵晋龙^[14]等也认为骨移植同期种植， 尽早恢复功能是减少移植骨吸收的一个重要途径，而延期种植延长了咀嚼功能的恢复时间， 增加患者的痛苦。虽然因为经济条件等原因，本组病例未能在骨移植同期植入种植体，但是在血管化腓骨复合组织瓣移植修复重建下颌骨的同期对缺失牙行种植义齿修复是必要的，也是我们今后需要进一步深入研究的。

综上所述，我们认为应用血管化腓骨复合组织瓣修复修复下颌骨缺损，具有独到的优势，是下颌骨缺损的理想修复方法。

参考文献

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