短程动力学心理治疗广泛性焦虑患者的疗效观察

曾强 石捷 陶建青 梁仕武 梁佳 赵玮琳

摘要：

目的：观察短程动力学心理治疗广泛性焦虑（GAD）患者的临床疗效。方法：将130例GAD患者随机分为观察组和对照组各65例，两组患者均给予盐酸文拉法辛缓释胶囊治疗，观察组再给予短程动力学心理治疗。12周后，观察汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、焦虑自评量表（SAS）和功能大体评定量表（GAF）评分的变化。结果：两组治疗前HAMA、SAS、GAF评分比较差异无统计学意义（P﹥0.05），两组治疗后HAMA、SAS评分均下降，GAF评分均较治疗前提高，但观察组HAMA、SAS、GAF评分在治疗前后的分差值改变显著高于对照组（P均﹤0.001）。结论：短程动力学心理治疗GAD可明显改善焦虑症状，提高患者心理、社会和职业功能，值得临床推广应用。

关键词：广泛性焦虑；短程动力学心理治疗；盐酸文拉法辛

【中图分类号】R749 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0021-01

广泛性焦虑（generalized anxiety disorder，GAD）又称慢性焦虑或浮游性焦虑，是焦虑症最常见的表现形式，是指经常或持续的，为没有明确客观对象和具体内容而提心吊胆、恐惧不安或对现实生活中的某些问题过分担心或烦恼^[1]。GAD是临床常见的精神科疾病，因长期焦虑、紧张、恐惧的折磨，令患者十分痛苦，严重影响患者的身心健康和生活质量。我院应用短程动力学心理治疗（Short-term Psychodynamic Psychotherapy，STPP）GDA患者65例，取得满意治疗效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本组病例来源于2010年1月至2013年6月我院精神科门诊和住院病人符合中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）（CCMD-3）的GAD患者130例，按数字表法随机分为观察组和对照组各65例，观察组65例中男34例，女31例；年龄26～56岁，平均（38.0±3.5）岁；病程6～18个月，平均（12.5±2.5）个月。对照组男33例，女32例；年龄25～57岁，平均（37.5±3.0）岁；病程7～17个月，平均（12.0±3.0）个月。两组患者均排除言语沟通困难、合并重大躯体性疾病、精神活性物质滥用、精神分裂症、有严重自杀企图者。所有入组患者及家属均知情并填写知情同意书。两组患者性别、年龄、病程、汉密尔顿焦虑量表（The Hamilton Anxiety Scale ，HAMA）、焦虑自评量表（Self rating Anxiety Scale，SAS）和功能大体评定量表（global assessment function scale，GAF）评分比较差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。

1.2方法：两组患者均给予盐酸文拉法辛缓释胶囊75 mg/d顿服，必要时逐渐递增至225 mg/d，每次递增间隔时间4d，递增量75 mg/d。观察组在对照组治疗的基础上同时进行短程心理动力学治疗，具体过程如下：由1名资深心理动力学治疗师对患者进行治疗，在建立良好咨询关系的基础上，保持中立态度，告知患者尽情诉说，自由联想。记录患者自由联想内容、移情反应及阻抗，患者叙述完毕后，分析患者存在的潜意识，针对患者的自由联想内容及移情、阻抗，与患者进行个性化和针对性交谈，让患者自由联想，与患者共同分析、探讨，以尊重、理解、接纳、包容、中立的态度与患者关于自由联想、行为、愿望及梦等内容进行交流，善解其意，与现实结合，使患者潜意识发生改变，使患者逐渐认识到目前存在的病理心理的错误性，并逐渐认识到其严重不良后果，针对内外冲突表示理解，并进行疏导工作，从而减轻病人治疗阻力，促进治疗顺利进行。治疗师以自身情感作用对患者的移情表示出反移情，潜移默化地感染患者，逐渐改变患者移情状态。使患者清晰认识其冲动与焦虑不符合现实的本质，继而能够在更为成熟的、现实的层面上做出适当的行为^[2]。

1.3观察指标：观察治疗前后焦虑状态及心理、社会、职业功能。焦虑状态分别采用HAMA和SAS量表评价，HAMA量表共15个项目，采用5级评分法，SAS量表共20个项目，采用4级评分，两个量表均是总分越高焦虑症状越重。心理、社会和职业功能评定采用GAF进行评定，分为9个等级，每等级10分，总分为90分，所得分数越高，说明心理、社会、职业功能越好，反之越差。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件进行统计分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组治疗前HAMA、SAS和GAF评分比较差异无统计学意义（P﹥0.05）。两组治疗后HAMA和SAS评分均下降，GAF评分均较治疗前提高，但观察组HAMA、SAS和GAF评分在治疗前后的分差值改变显著高于对照组（P均﹤0.001）。见表1。

3讨论

GAD的基本特征是长达6个月以上的持续性焦虑不安，并有显著的自主神经症状、肌肉紧张及活动不安。发病时伴有口干，恶心，上腹不适，腹泻，胀气，胸闷，吸气困难，或呼吸急促，心动过速，胸痛，心悸，尿频尿急，轻微震颤，坐卧不安，并且入睡困难。常可引起甲状腺功能亢进、高血压、冠心病等焦虑综合征。患者平时易激怒、较敏感，工作和生活中稍有不如意的事就心烦意乱，易发闷气和脾气；与人交往时紧张急切，极不沉稳；遇到突发事件时惊慌失措，六神无主；对客观上并不存在的某种威胁或坏的结局，患者也常会朝坏处着想，担心出现飞来横祸，惶惶不可终日，使患者痛苦难堪。本组患者均不同程度出现上述症状，迫切希望医师解除其痛苦。

动力学心理治疗是基于Freud的焦虑理论学说发展出的一种与精神分析理论密切相关的心理治疗方法，通过言语的交谈，探索患者的内心情感，也探索患者内心世界和人际交流中的行为，将患者過去的体验与现在的症状联系起来进行理解，从而改变患者现在的行为模式，主要理论有潜意识理论，移情与反移情，心理防御机制理论，阻抗，治疗联盟等^[3]。动力学心理治疗方法主要包括以下三个部分^[4]：⑴操作性心理动力学诊断（OPD）访谈：了解患者的体验和与其当前心理社会状况的事实，判断疾病的严重程度以及患者的不适程度；运用移情和反移情事件，对现在或过去的有关体验作出分析和弄清关系事件；了解患者家庭、以往和现在工作、职业活动、应激事件、与他人的关系，评估患者的自身体验，包括冲突、认同、防御结构以及自我知觉和交流能力；了解患者接受心理治疗的动机、治疗前提和领悟力。⑵OPD五轴评估：轴Ⅰ-疾病体验和治疗前提：影响疾病体验和伴随行为的因素主要是疾病类型和严重程度、社会环境、医患关系、心理社会环境、个人特质和治疗动机；轴Ⅱ-人际关系：包括人际体验、人体态度及人际行为的种类，如患者如何评价自己及他人，行为控制（支配与服从）与联系（友好与敌对）；轴Ⅲ-冲突：主要是自主与依赖，服从与控制，照顾与自给，自身价值冲突（自恋型冲突，自身价值与客体价值），内疚感冲突（自我中心与亲社会倾向），俄底普斯冲突，身份冲突（同一性与不和谐）；轴Ⅳ-结构：将认知能力、自我控制能力、情感能力、形成依恋的能力区分为四种水平：高水平整合、中等水平整合、低水平整合、未整合（分裂）；轴Ⅴ-精神和身心障碍：给出症状描述中的诊断性描述，如同在ICD-10一样，使用研究标准评估临床文献和科学问卷，并与DSM系统的操作性概念协调一致，将轴Ⅴa用于精神障碍，轴Ⅴb用于人格障碍，轴Ⅴc用于躯体诊断。⑶焦点治疗：根据三个精神动力性OPD轴（关系、冲突和结构）的诊断结果选择治疗焦点，包括设置、治疗立场、决定焦点等级、处理功能失调性关系和干预。其治疗关键在于通过治疗师和患者之间的互动关系来促进患者的变化，治疗师始终保持包容、接纳、中立的态度，通过患者的自由联想、梦释，和患者互动过程中的移情、反移情，澄清、解释，处理阻抗和防御，帮助患者达到领悟、修通的目的。从而，使患者内省，认识到目前自己心理活动过程中所存在错误性的部分，并通过现实检验，让其看到目前异常心理所造成的严重后果，发展至其自身开始抵抗与战胜目前心理状态，逐渐向正常心理转变^[5]。

参考文献

[1] 李广智.焦虑障碍[M].北京：中国医药科技出版社，2009：60-61.

[2] 童俊.心理动力学的经典精神分析理论——有关神经症的理论[J].现代实用医学，2011，23（1）：4-7.

[3] 徐海婷，陈珏，仇剑崟，等.心理动力性心理治疗合并药物治疗对焦虑障碍患者防御方式的影响[J].神经疾病与精神卫生，2012，12（2）：157-160.

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[5] 季建林.焦虑障碍用心理治疗有效吗——来自系统文献的证据[J].上海精神医学，2009，21（5）：295-297.