杨明德 黄忠朝
【中图分类号】R529 【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763(2014)09-0173-01 我院自2012年1月至12月共完成腹腔镜下胆囊切除术260例,术中有32例出现心律失常,经过积极处理,病人均转危为安,现报告如下.
1 一般资料
本文包括32例腹腔镜手术期间出现心律失常病例,男21例,女11例,年龄25~78岁,平均45岁;体重42~98Kg,平均64 Kg;本组32例心律失常病人术前检查有6例合并心电图异常,包括心肌缺血、左室肥大、ST段改变、心动过缓及右束支传导阻滞。无高血压、冠心病等心肺疾患病例,肾功能、血电解质均正常。术前药常规苯巴比妥钠0.1和阿托品0.5mg,术前30min肌注。监测BP、HR、ECG、PETCO2、SpO2。改组所有病人均采取全麻符合硬膜外阻滞,全麻诱导用芬太尼2~4μg/kg,异丙酚2~2.5mg/kg,维库溴铵0.07~0.1mg/kg,气管插管后施行机械控制呼吸;麻醉维持用0.8%~1.5%异氟醚吸入。选取T8~9为穿刺点,旁正中穿刺法,硬膜外腔置管3~5cm,2%利多卡因实验量4 ml,5分钟后无全脊麻征象分次注入2%利多卡因8~12 ml。
2 结果
该组所有病人手术经过均顺利,无麻醉及围术期严重并发症。麻醉后血压和心率有所下降和减慢,麻黄素或多巴胺升压有效,很快恢复至正常范围,本组32例在腹腔注CO2气时出现的心律失常其中心动过缓21例,占65.6%;室性早搏4例;房室分离2列;结性心律1例。其余11例心率降至40~50bpm,除静脉注射阿托品0.5~1.0mg外,有2例静脉注射异丙肾上腺素,同时解除气腹后恢复正常。心率减慢同时低血压者,给予麻黄碱10~15mg静脉注射治疗。6例室性早搏给予利多卡因50mg静脉注射后消失。经上述处理后,当再次腹腔注CO2气时未再出现心律失常。
3 讨论
3.1 本组患者当腹腔内快速注入CO2气体时均出现以心动过缓为主的心律失常,提示此类心律失常与CO2气腹有关。分析其发生机制有:①腹腔快速充气形成腹膜膨胀刺激,腹膜牵张感受器兴奋迷走神经而引起心律失常,主要表现为心动过缓,结性心律,早搏,房室分离,甚至心脏停搏[1]。本组心动过缓者占心律失常总数的65.6%;②腹腔内压增加,导致内脏血管受压、下腔静脉回流受阻,回心血量下降;腹腔内持续高压促使膈肌上升、胸内压增高,使回心血量进一步下降。上述综合因素导致心排量下降,从而出现心律失常;③全身麻醉药对心血管的抑制作用,促使血压降低和心率减慢;芬太尼对延髓迷走神经核的兴奋促使心率减慢[2]。椎管内麻醉的交感神经阻滞,引起血管扩张,血压下降;以上这些麻醉因素是CO2气腹导致心律失常的基础,腹腔充入CO2气是心律失常的诱发因素。
3.2 我们认为在该类手术中应该注意以下几点,①术前药应常规使用抗胆碱药,以防在高迷走神经张力情况下因麻醉、气腹、手术牵拉等刺激诱发的胆心综合癥。②人工气腹增加心脏负荷,降低心排血量,在麻醉药的选择上应以对循环影响轻及短效药物为妥[3],同时要避免全麻过深。一旦出现血压过低,心率慢于60bpm者应使用升压药纠正,并同时通知手术医生适当减慢进气速度或暂停进气,必要时解除气腹,待病情平稳后再予充气;③腹腔注入CO2时宜强调速度缓慢,使机体对腹内压的增高有一个适应代偿时间;气腹压应维持在9.8~13.5mmHg;气流量在1.5~2.0L/min为宜,避免气腹压过高,一般不超过2kPa[4]。笔者认为,腹腔镜下胆囊手术CO2气腹引起心律失常的原因,主要与腹内压增高、回心血量减少和迷走神经兴奋有关,而麻醉因素可能是触发因素。因此需强调严密观察和及时治疗,防止出现严重的心脏并发症,以提高手术安全性。
参考文献
[1] 徐启明,李文硕,主编. 临床麻醉学.第1版. 北京:人民卫生出版社 2000,364.
[2] 徐启明,李文硕,主编. 临床麻醉学.第1版. 北京:人民卫生出版社 2000,86.
[3] 刘俊杰,赵俊,主编. 现代麻醉学.第2版. 北京:人民卫生出版社 1999,799.
[4] 唐时荣,邹清远. 二氧化碳气腹不同压力对呼吸、循环、血气参数的影响. 中华麻醉学杂志 1996,16:27.