不同剂量激素联用环磷酰胺治疗百草枯中毒

朱 华

(广德县人民医院 急诊内科，安徽 广德 242200)

百草枯(paraquat，PQ)又名克芜踪，为联吡啶类除草剂，因对环境无害，被国内广泛应用[1]。百草枯中毒为基层医院常见急诊之一，且病死率极高。PQ中毒的主要途径为口服，口服吸收率为5%～15%，吸收后2 h血浆浓度即可达到峰值。PQ吸收后主要蓄积于肺，故其中毒的主要表现为肺部损伤，同时伴有肝、肾等功能的损伤。患者多死于呼吸衰竭或多器官功能衰竭(MOF)。

针对PQ中毒，目前临床尚缺乏特效的解毒药物，主要为对症、血液净化、抗氧化等治疗。自从Malone于1971年首次运用免疫抑制方案治疗百草枯中毒以来[2]，免疫抑制治疗逐渐受到重视，国内外开始用糖皮质激素联合环磷酰胺对PQ中毒进行治疗。本文对不同剂量甲强龙联用环磷酰胺对百草枯中毒的疗效与安全性进行回顾性分析，以探讨更佳的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2006年5月～2013年10月间收治的百草枯中毒患者90例，其中男37例，女53例，年龄18～56岁。46例接受大剂量甲强龙联合环磷酰胺治疗(冲击组)，44例采用常规方法治疗(常规组)。冲击组男19例，女27例，年龄19～56岁。常规组男18例，女26例，年龄18～54岁。

1.2 治疗方法 两组患者均给予洗胃，吸附剂、导泻剂清除肠道残留百草枯，依达拉奉、还原型谷胱甘肽及维生素C、B、E等常规治疗。入院后前两日，每日血液净化治疗1次。在此基础上，冲击组予甲强龙1 g/d，环磷酰胺0.5 g/d，静脉注射，连用3 d后，改为甲强龙80 mg，1次/12 h，环磷酰胺0.2 g，1次/d，静脉注射至第14 天；常规组采用甲强龙80 mg，1 次/12 h 及环磷酰胺0.2 g，1次/d，静脉注射至中毒14 d；两组患者均于用药第15天改为口服强的松30 mg，1次/d至28 d。

1.3 观察指标 胸部CT(每5 d 1次)、血气分析(每日至少1次)、肝肾功能、病死率及肺纤维化、MOF的发生情况。

1.4 判定[3]低氧血症：患者在未吸氧的情况下，动脉血气分析示PaO2≤70 mmHg，并持续24 h以上；肝损伤：血谷丙转氨酶(ALT)超过正常值2倍以上(>70 U/L)或总胆红素(TBiL)超过35 μmol/L；肾损伤：血肌酐(SCr)超过正常值133 μmol/L。

2 结果

2.1 两组患者入院资料比较 两组患者的性别、年龄、口服百草枯量、开始治疗时间、首次血液灌流时间等临床资料无明显差异﹙P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般情况

2.2 病死率与死亡情况比较 由表2可见，冲击组总体病死率、7 d内病死率明显低于常规组(P<0.05)，7 d后两组的死亡情况无明显差异。

表2 两组患者死亡情况比较[%(例)]

2.3 低氧血症发生率比较 由表3可见，冲击组患者7 d内低氧血症发生率、总体低氧血症发生率低于常规组，但无统计学意义。

表3 两组患者低氧血症发生情况比较[%(例)]

2.4 脏器损伤情况比较 由表4可见，两组患者肝、肾损伤发生率情况相似，但冲击组肝、肾损伤发生时间较迟，且ALT、Cr峰值均较常规组低(P<0.05或P<0.01)。冲击组患者肺纤维化发生率略低于常规组，但无统计学意义。冲击组患者多脏器功能衰竭发生率低于常规组，但无统计学意义。

表4 两组患者脏器损伤情况比较

3 讨论

一般认为，百草枯进入机体后可产生大量氧自由基(ROS)，引起氧化应激反应，诱导脂质过氧化，导致大量NADPH、NADH等参加的生化反应中断，导致组织脏器的损伤[4]。其中以肺损伤最为明显，早期表现为肺泡上皮细胞受损，肺泡内出血水肿，炎症细胞浸润；晚期则出现肺泡内和肺间质的纤维化。肺纤维化多在中毒后5～9 d内发生，2～3周达高峰期[5]。PQ中毒病死率极高，主要死亡原因为MOF或呼吸衰竭。

临床根据百草枯的中毒机制，对多个环节进行针对性的治疗，如催吐或洗胃并加入吸附剂以减少PQ的进一步吸收、利尿及导泻以促进PQ的排泄，血液透析或血液灌流降低血液中PQ的浓度，应用抗氧化损伤类药物以减轻PQ的氧化应激对组织脏器的损伤。本研究两组患者均采用了上述的基础治疗。

众所周知，糖皮质激素具有显著的抗炎、抗过敏及免疫抑制作用。对于PQ患者，糖皮质激素可显著降低肺毛细血管通透性，减轻肺泡炎性渗出，减轻肺水肿；抑制肺泡上皮细胞、巨噬细胞、内皮细胞凋亡，抑制细胞因子生成、释放和激活；稳定细胞膜，增加肺泡表面活性物质；阻止胶原蛋白沉积，抑制或减轻肺的纤维化[6-7]。因此，糖皮质激素对PQ患者早期的肺损伤和后期的肺纤维化均有显著的抑制或减轻作用，是目前临床治疗PQ的常规药物之一。

环磷酰胺除直接影响细胞及体液免疫反应外，尚可导致白细胞减少，从而减轻炎症反应[8-9]。而且，环磷酰胺和糖皮质激素联合使用，可协同并加强免疫抑制、炎症抑制的作用，对PQ引起的组织脏器损伤，尤其是肺纤维化具有良好的临床效果。自Addo首次报道糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗以来[9]，此种治疗方式在临床上应用已有近二十年。但是，对于如何使用，疗程多长，剂量多大，激素种类选择均无统一标准。

本文对两种剂量的甲强龙(大剂量，常规剂量)联合环磷酰胺对PQ的疗效和安全性进行了回顾性的研究。结果发现，大剂量甲强龙可明显降低PQ中毒后7 d内的患者病死率。结合动脉氧分压和肝肾功能的生化指标，发现大剂量甲强龙降低PQ中毒后低氧血症发生率，延迟肝肾损伤的发生时间，并使肝肾损伤程度减轻(ALT、Cre峰值降低)。表明大剂量甲强龙可明显减轻PQ中毒患者早期的炎症损伤，降低病死率。相对常规剂量，大剂量甲强龙MOF发生率亦较低，后期肺纤维化发生率亦有减轻趋势。由此可见，在常规治疗的基础上，大剂量甲强龙联合环磷酰胺是一种更为有效的PQ中毒的治疗方法。

【参考文献】

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