氨磺必利合并舍曲林治疗老年期抑郁症的对照研究

王志强 董昆仑 杨碧秀 陈新宇 王国强

老年期抑郁症是一种常见的精神障碍，以躯体化症状、易激惹、激越、焦虑、情绪低落为主要临床表现，甚至部分患者出现自杀行为。虽经过系统抗抑郁剂治疗后，仍有大约三分之一的患者抑郁症状得不到有效缓解，持续处于抑郁状态，成为难治性抑郁[1]。有研究表明，小剂量非典型抗精神病药联合抗抑郁剂对难治性抑郁的疗效较好[2]。氨磺必利临床作用有明显两极性，小剂量时可有振奋、激活作用，从而被用于精神分裂症阴性症状，大剂量有镇静作用，可治疗急性精神障碍患者，对抑郁症也有效。但国内尚未见到氨磺必利联合舍曲林对老年期抑郁症治疗的报道。本研究对氨磺必利联合舍曲林和单一使用舍曲林对老年期抑郁症的疗效及副反应做随机开放对照研究。

1 对象和方法

1.1 对象 以2012年4月-2013年11月南京医科大学附属无锡精神卫生中心门诊及住院患者为研究对象。入组标准：①符合《中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease, third edition,CCMD-3)中抑郁发作的诊断标准；②汉密尔顿抑郁量表17项版(Hamilton Depression Scale，HAMD-17)评分≥18分；③无严重躯体疾病、无酒精及药物依赖，实验室检查无重大异常；④年龄≥60岁；⑤被试者及家属知情同意并合作者。共60例，按就诊顺序随机分为研究组(就诊序号为单数，氨磺必利联合舍曲林组)30例和对照组(就诊序号为双数，单纯使用舍曲林组)30例。其中研究组男性16例，女性14例；年龄60～70岁，平均年龄(62.0±4.0)岁；病程3～56月，平均病程(19.0±15.0)月。对照组男性14例，女性16例；年龄60～69岁，平均年龄(64.0±5.0)岁；病程3～58月，平均病程(24.0±17.0)月。经χ2检验，两组年龄、性别构成比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 研究组予氨磺必利联合舍曲林治疗。氨磺必利50mg/d，舍曲林首次50mg/d，1周内逐渐加量至100～200mg/d，平均剂量(135.0±61.0)mg/d。对照组单纯使用舍曲林治疗，首次50mg/d，1周内逐渐加量至100～200mg/d，平均剂量(145.0±58.0)mg/d。

1.2.2 疗效及药物副反应评定 由两名主治医师在患者治疗前及治疗后第2、4、6、8周末分别进行HAMD及临床总体印象量表(Clinical Global Impression-Global Improvement，CGI-GI)分值的评定，并根据第8周末HAMD减分率比较两组临床疗效。同时进行Asberg抗抑郁剂副反应量表(Asberg Rating Scale For Side Effects，SERS)的评定，评价药物的副反应。疗效评价标准： HAMD减分率≥75%为痊愈，50%～74%为显著进步，25%～49%为进步，<25%为无效。显效率=(痊愈+显著进步)/总例数，总有效率=(痊愈+显著进步+进步数)/总例数。

1.2.3 实验室检查 治疗前及治疗后第8周末行血常规、胸片、肝功能、肾功能、心电图等检查。

2 结 果

2.1 两组治疗前后效果比较 以HAMD评分为因变量，治疗时间(治疗前、第2、4、6、8周末)、治疗时间×组别(研究组与对照组)为组内因素，以组别为组间因素的重复测量方差分析显示，治疗时间主效应显著(F=106.56，P=0.001)，治疗时间×组别交互作用显著(F=18.51，P=0.001)。两两比较显示，研究组HAMD评分在治疗后2周末、4周末、6周末以及8周末与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05或0.01)；对照组HAMD评分治疗8周末与治疗前比较差异有统计学意义(P< 0.01)。治疗后第2、4、6、8周末，研究组HAMD的评分低于对照组(P<0.05或0.01)。见表1。

表1 两组治疗前后HAMD评分比较分)

2.2 两组疗效比较 治疗后第8周末研究组痊愈17例，显著进步6例，进步5例，无效2例，显效率77%，总有效率93%。对照组痊愈11例，显著进步6例，进步6例，无效7例，显效率57%，总有效率77%。研究组显效率及总有效率高于对照组(χ2=56.00、102.15，P<0.01)。

2.3 两组治疗前后CGI-GI评分比较 以CGI-GI评分为因变量，治疗时间(治疗前、第2、4、6、8周末)、治疗时间×组别(研究组与对照组)为组内因素，以组别为组间因素的重复测量方差分析显示，治疗时间主效应显著(F=112.01，P=0.002)，治疗时间×组别交互作用显著(F=21.64，P=0.001)。两两比较显示，治疗后第4、6、8周末，研究组CGI-GI总分与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05或0.01)；研究组CGI-GI总分治疗4周末、6周末以及8周末与治疗前差异有统计学意义(P均<0.01)；对照组CGI-GI总分治疗8周末与治疗前差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组治疗前后CGI-GI评分比较分)

2.3 两组不良反应比较 治疗后第8周末，对照组SERS评分为(5.4±2.8)分，研究组为(4.7±2.6)分，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前及治疗后第8周末的血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图等检查，其改变无临床意义。

3 讨 论

氨磺必利对大脑中DA受体亚型D2/D3有高度的亲和力，而对于D1、D4、D5亚型却无明显的识别能力，对其他神经递质的受体以及药物作用位点也缺乏明显的亲和力。在相关的动物试验研究中发现，小剂量氨磺必利(≤10mg/kg)可以选择性影响突触前DA受体，并控制DA的合成和释放。高剂量氨磺必利(40～80mg/kg)占据突触后D2受体并出现拮抗作用，同时降低纹状体ACh水平，从而引起DA代谢加快及阻断阿朴吗啡(APO)诱导的咬齿行为[3-4]。

舍曲林为选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRIs)五朵金花之一，其通过抑制5-HT再摄取，进而提高突触间隙5-HT浓度，增强5-HT传递功能而产生抗抑郁作用。研究表明[5-7]，舍曲林具有高效和高选择性的特点，对5-HT再摄取抑制作用的选择性比对去甲肾上腺素和多巴胺的再摄取抑制作用强很多倍。正因为本药具有较高的选择性，所以治疗指数也高，其疗效与三环类抗抑郁剂相当[8-9]，治疗老年期抑郁症方面，优于其他SSRI类药物[10]。本研究结果与Zisook等[11]研究结果相一致，证实舍曲林是一种治疗老年期抑郁症的安全有效的药物。

国外研究表明[12-14]，应用SSRIs类或者5-HT去甲肾上腺素再摄取抑制剂治疗老年期抑郁症，虽然抑郁症状有明显改善，但部分患者仍残留一定的抑郁与焦虑症状。

本研究结果表明，小剂量氨磺必利联合舍曲林治疗老年期抑郁症疗效明显优于单纯使用舍曲林治疗，在治疗后第2周末既有疗效，并且具有安全性，与Agarwal等[15]报道结果一致。可能的作用机制为小剂量氨磺必利阻断多巴胺D2受体的同时，由于存在对CYP450酶的影响，与舍曲林在药代动力学上产生交互作用，达到疗效上的协同作用。

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