低频重复经颅磁刺激治疗首发抑郁症的临床对照研究

马元业 王 军 王润泽

抑郁症是一种常见的心境障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，从闷闷不乐到悲痛欲绝，严重者可出现自杀[1]。现代医学研究认为抑郁症与中枢神经递质代谢异常有关，尤其与突触间隙5羟色胺(5-Hydroxy Tryptamine,5-HT)和去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)浓度的变化有着密切的关系[2]。氟西汀为选择性血清素再吸收抑制剂(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRIs)类抗抑郁剂，治疗抑郁症疗效确切，被广泛应用于临床。rTMS是近年兴起的一种物理疗法，目前已用于精神科领域，研究表明，高频TMS治疗抑郁症疗效好，而低频TMS对抑郁症的治疗效果尚无定论[3-4]。为验证rTMS治疗首发抑郁症的效果及安全性，本研究选取首次发作抑郁症患者为研究对象，以氟西汀治疗为对照组，对rTMS治疗首发抑郁症的效果及安全性进行临床对照研究，以期为首发抑郁症患者的临床治疗提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 为2012年2月-2013年6月在天水市第三人民医院门诊和住院的首发抑郁症患者。入组标准：①符合《中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease,third edition,CCMD-3)抑郁发作诊断标准；②首次发病；③无明显精神病性症状和自杀行为；④汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD-17)评分≥17分。排除标准：①汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)评分≤21分；②入组前2周内已使用抗抑郁药；③伴有严重躯体疾病、神经系统疾病和其他精神障碍；④安装心脏起搏器、人工瓣膜、体内有金属植入物者。符合入组排除标准共65例，均签署知情同意书。由天水市伦理委员会批准。

采用随机数字表法将65例患者分为两组，rTMS组33例，男性13例，女性20例，年龄19～65岁，平均年龄(39.95±13.28)岁，平均病程 (2.98±2.38)月，HAMD评分(22.36±2.58)分，HAMA评分(14.79±2.42)分；氟西汀组32例，男性13例，女性19例，年龄19～64岁，平均年龄(39.37±13.30)岁，平均病程(2.73±2.29)月，HAMD评分(23.00±2.26)分，HAMA评分(14.38±2.76)分。两组在性别、年龄、病程及治疗前HAMD、HAMA评分差异均无统计学意义(P均>0.05)。入组前实验室检查两组血尿常规、心、脑电图、肝肾功等均正常。

量表评定由2名经过统一培训的主治医师分别进行，一致性检验Kappa值为0.85。根据HAMD减分率评定疗效，减分率≥75%为痊愈，50%～74%为显著进步，25%～49%为进步，<25%为无效。减分率=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。用副反应量表(Treatment Emergent Symptom Scale,TESS)评定不良反应。在治疗前、治疗中及治疗后各进行一次血、尿常规、心、脑电图、肝肾功检查。

2 结 果

2.1 疗效比较 经6周治疗后，rTMS组痊愈8例(24.2%)，显著进步11例(33.4%)，进步7例(21.2%)，无效7例(21.2%)，有效率78.8%；氟西汀组痊愈10例(31.3%)，显著进步10例(31.3%)，进步7例(21.8%)，无效5例(15.6%)，有效率84.4%，两组有效率差异无统计学意义(χ2=0.34，P>0.05)。

2.2 治疗前后HAMD、HAMA评分比较 治疗后两组HAMD和HAMA评分均较基线期评分下降，差异有统计学意义(P<0.01)；在第1周末rTMS组HAMD、HAMA评分较氟西汀组低，差异有统计学意义(P均<0.05)，从第2周开始，两组间HAMD、HAMA评分差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后HAMD、HAMA评分比较分)

注：与治疗前相比，aP均<0.01；组间同期比较bP<0.05。

2.3 不良反应比较 rTMS组与氟西汀组TESS评分比较[(2.35±1.63)分vs.(4.77±2.03)分]，差异有统计学意义(t=2.82，P<0.01)。rTMS组共出现不良反应4例 (12.1%)，其中头痛3例，头晕1例，氟西汀组13例(40.6%)，其中恶心呕吐4例，头晕3例，疲乏2例，失眠3例，口干1例，差异有统计学意义(χ2=6.83，P<0.01)。

3 讨 论

本研究结果显示，治疗后两组HAMD和HAMA评分均较基线分下降(P均<0.01)，表明两种治疗方法均能有效缓解抑郁症患者的抑郁和焦虑症状，rTMS组有效率为78.8%，氟西汀组有效率为84.4%。rTMS治疗抑郁症的机理目前尚不完全清楚，有研究者认为可能是rTMS对不同脑区内的单胺类神经递质水平起到调节作用从而发挥抗抑郁作用[5]；本研究还发现，在治疗第1周末rTMS组HAMD、HAMA评分较氟西汀组低(P均<0.05)，表明rTMS治疗首发抑郁症起效较氟西汀快，与张传波等[6]报道结果基本一致，可能与rTMS通过强电流在线圈上产生磁场，磁场几乎无衰减的穿透颅骨进入大脑皮层，在相应的皮层产生局部微小电流，从而改变大脑皮层的局部电活动有关。

rTMS组TESS评分低于氟西汀组(P<0.01)。rTMS组不良反应发生率为12.5%，主要表现为头痛、头晕，氟西汀组不良反应发生率为41.9%，主要表现为恶心呕吐、头晕、疲乏及失眠等，与张咏梅等[7]报道的rTMS治疗抑郁症不良反应少的结果一致。其不良反应发生率低可能与重复经颅磁刺激技术是一种无痛、无创的脑皮质刺激治疗方法有关。

综上所述，低频重复经颅磁刺激治疗首发抑郁症患者起效较氟西汀快，疗效与氟西汀相当，但不良反应发生率较氟西汀低，值得临床推广。本研究的局限在于未做较长时间的跟踪随访，难以明确rTMS治疗首发抑郁症的远期疗效，今后有待进一步探索。

[1] 江开达.抑郁障碍防治指南[M].北京大学医学出版社:2007:1.

[2] 沈渔邨.精神病学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2001:428-429.

[3] Schutter DJ.Antidepressant efficacy of high-frequency transcranial magnetic stimulation over the left dorsolateral prefrontal cortex in double-blind sham-controlled designs: a meta-analysis[J].Psychological Medicine, 2009,39(1):65-75.

[4] Kolbinger HM,Hoflich G,Kasper S,et al.Transcranial magnetic stimulation (TMS) in the treatment of major depression-a pilot study[J].Human Psychopharmacology，1995,10(2):305-307.

[5] 陈运平,梅元武,孙圣刚,等.低频重复经颅磁刺激对慢性应激抑郁模型大鼠行为及脑内单胺类神经递质的影响[J].中华物理医学与康复杂志, 2005,27(12):724-726.

[6] 张传波,葛茂宏,张玉芹,等.重复经颅磁刺激治疗首发抑郁症快速起效作用的临床研究[J].精神医学杂志,2013,26(1):50-51.

[7] 张咏梅,胡斌,王朝辉,等.高频及低频重复经颅磁刺激治疗抑郁症的对照研究[J].临床荟萃,2011,26(5):401-403.