小组工作模式在抑郁症患者自杀预警管理中的临床应用

顾云芬 赵惠英 孔凡贞 顾秀华 巢丽红 沈梅芬

据统计，2/3的抑郁症患者曾有自杀意念与行为，15%的抑郁症患者最终自杀死亡[1]。近年来，随着医学模式的转变及精神卫生事业的发展，越来越多的患者及家属选择开放病区住院治疗，如何保证抑郁症患者住院期间的安全成为临床护理工作面临的一大难题。目前抑郁症的自杀干预已经受到广泛重视，然而，自杀的有效预防及干预尚存在相当难度。为了探索住院抑郁症患者防自杀的有效措施，本研究选取苏州广济医院三个开放病房有自杀意念的住院抑郁症患者350例作为研究对象，探讨小组工作模式在抑郁症患者自杀预警管理中的临床应用。

1 对象与方法

1.1 对象 于2013年4月-2014年3月，选取苏州广济医院三个开放病房有自杀意念的住院抑郁症患者为研究对象，入组标准：符合《中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease,third edition,CCMD-3)抑郁症诊断标准[2]，年龄19～60岁，具有阅读能力及应答能力，汉密顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD-17)评分>17分，自杀意念自评量表(self-ratingideaofsuicidescale，SIOSS)评分>12分，排除器质性抑郁、精神病性抑郁、精神活性物质所致抑郁、心因性抑郁等，所有患者知情同意。符合入组标准共350例，采用随机数字表法分为干预组和对照组各175例，其中干预组男性65例，女性110例；平均年龄(37.6±14.7)岁；受教育程度高中及以上103例，初中50例，初中以下22例；对照组男性71例，女性104例；平均年龄(35.8±16.1)岁；受教育程度高中及以上102例，初中54例，初中以下19例；两组患者在性别、年龄、病程及受教育程度方面差异无统计学意义(P>0.05)。干预过程中对照组有6例脱落，男性2例，女性4例；干预组有2例脱落，男、女性各1例，其余患者均完成整个研究过程。

1.2 方法 干预组患者采用小组工作模式实施6周的自杀预警管理，对照组患者接受常规护理，两组患者均接受抗抑郁药物治疗。自杀预警管理干预由研究者和开放病房医护人员组织实施，入院时和干预6周末，分别用HAMD-17、SIOSS和简明健康测量量表(The Medical Outcomes Study 36-item Short-form Health Survey Scale, SF-36)测评抑郁症状、自杀意念和生活质量。

1.2.1 研究工具 ①一般情况问卷：收集患者的人口学资料，包括姓名、性别、年龄、受教育年限、经济情况、职业、婚姻状况、生活自理能力、有无其他疾病和兴趣爱好等。②HAMD-17：包括17个条目，按0～4级评分，总分越高，病情越重[3]。③SIOSS：由26个条目组成，包括绝望、乐观、睡眠、掩饰4个因子，以绝望因子、乐观因子和睡眠因子三者的总分≥12分作为筛选有自杀意念者的量表划界点，掩饰因子≥4分为测量不可靠[4]。④SF-36：由美国波士顿健康研究所研制的普适性健康调查量表，包括36个问题、8个维度(生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和心理健康)，得分越高，生活质量越好[5]。

1.2.2 干预方法

1.2.2.1 成立自杀预警管理小组 每个病房由护士长、3名临床护理骨干和一名主治医师组成自杀预警管理小组，对小组成员进行统一培训，培训内容包括抑郁症自杀干预、抑郁症团体温暖支持活动等项目。

1.2.2.2 实施自杀预警管理 ①抑郁症自杀干预：由责任护士、护理骨干、护士长对患者实施三级评估。即每日由责任护士将患者病情汇报给护理骨干，由护理骨干进行二级评估，并与陪护家属进行有效沟通，对家属进行风险告知和安全教育，要求家属24小时陪护；护理骨干汇报给护士长，护士长进行三级评估，并确定个性化的护理计划。各级人员根据护理计划具体落实各项护理措施，与陪护家属一起做好病房安全管理，做好病房危险品管理，重点时段加强观察巡视、严格交接班等。并且在护士站白板、患者一览表、护理巡视单和交班本上作“防自杀”警示标记，患者使用“黑”色腕带。由主治医师和护士长一起与患者签署不伤害自己协议。②抑郁症团体温暖支持活动[6]：由1名主治医师和2名具有心理咨询师资格的主管护师实施，每周二次，每次60分钟。包括破冰活动、学习课堂、认知行为治疗、发现自己的资源，配合自信心训练、放松训练、社会技能训练、问题解决训练等。以上活动均采用团体内介绍、演示，团体成员角色扮演、分享讨论、实际练习，日常家庭作业指导等方式开展。③每天由专职护士组织患者到康复活动室进行各项工娱疗活动。

1.3 统计方法 应用SPSS17.0进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者HAMD、SIOSS、SF-36评分比较 6周末两组患者HAMD、SIOSS、SF-36评分均较入院时差异有统计学意义(P<0.01)，干预组与对照组比较差异也有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者HAMD、SIOSS、SF-36评分比较分)

注：与干预前比较，aP<0.01；与对照组比较，bP<0.01。

2.2 两组患者自杀行为发生率比较 干预组发生自杀未遂5例(2.89%)，对照组19例(11.24%)，差异有统计学意义(χ2=9.01，P<0.01)。干预组自杀死亡1例，对照组自杀死亡5例，差异无统计学意义(χ2=1.68，P>0.05)。

3 讨 论

近年来开放式管理已经成为国内精神科病房管理的发展趋势，开放式管理对患者社会功能康复，缩短住院日、服药依从性等方面有着积极作用，但同时也增加了安全隐患。而自杀是抑郁症最严重的后果，因此及时评估和早期识别患者自杀风险是保证护理安全的关键环节[7-8]。本研究探讨了小组工作模式对抑郁症患者自杀预警管理的效果。结果显示，6周末两组患者HAMD、SIOSS评分较入院时低，SF-36评分较入院时高，干预组与对照组比较差异也有统计学意义(P<0.01)。说明小组工作模式能改善患者抑郁症状和消除自杀意念，提高生活质量。干预组发生自杀行为较对照组少(P<0.01)，说明小组工作模式能有效预防和控制患者的自杀行为。这可能与小组工作模式为患者构建了一个良好的支持系统，使患者增强了治疗信心，减轻了无助、无望感，消除了病耻感，获得了自我控制和支配感，帮助患者提高应对压力和处理日常事务的能力，从而提升了患者的自尊感，体现了患者的自我价值有关。

本研究仅观察了抑郁症患者住院期间而未观察出院后的情况，远期效果有待进一步研究。

[1] Fawcett J,Scheftiner W,Clark D,et al.Clinical predictors of suicide in-patients with major affective disorders:A controled prospective study [J].Am J Psychiatr ,1987,144(1):35-40.

[2] 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准 [M].3版.济南:山东科学技术出版社,2001:48-49.

[3] 汪向东,王希林,马弘,等.心理卫生评定量表手册[J].中国心理卫生杂志,1999,(增刊):123-125．

[4] 夏朝云.行为医学量表手册[M].北京:中华医学电子音像出版社,2005:285-287.

[5] 张作记.行为医学量表手册[J].中国行为医学科学,2001,(特刊):19-24.

[6] 顾云芬,孙红娟,黄丽君,等.对精神分裂症患者实施一年温暖支持活动的效果分析[J].护士进修杂志,2011,26(12):1112-1114.

[7] 尹敏,李小麟.国内外自杀评估的研究进展[J].华西医学,2013,28(11):1803-1805．

[8] Wortzel HS,Matarazzo B,Homaifar B. A Model for Therapeutic Risk Management of the Suicidal Patient [J]. J Psychiatr Pract,2013,19(4):323-326.