下颌第三磨牙拔除术的手术难度与术后疼痛、张口受限的相关性研究

宇文婷等

【摘要】 目的：研究拔除下颌第三磨牙的手术难度与术后疼痛、张口受限的关系。方法：选取需要拔除下颌第三磨牙的患者244例，按照手术难度，将手术方式分为4级：Ⅰ级，直接牙钳、牙挺拔除；Ⅱ级，切割牙冠后挺松拔除；Ⅲ级，需翻瓣、去骨、切割牙冠后拔除；Ⅳ级，需要翻瓣、去骨、切割冠、分根等复杂操作。记录手术时间，采用视觉模拟评分法（VAS）记录术后6 d每天的疼痛程度及最大开口度（MID）。结果：拔牙后0～6 d，Ⅲ级、Ⅳ级手术患者每天的疼痛VAS值均高于Ⅰ级手术，差异有统计学意义（P<0.05）；拔牙后0～5 d，Ⅱ级手术患者每天的VAS值高于Ⅰ级手术，差异有统计学意义（P<0.05）；术后6 d，Ⅰ级手术患者的MID最大，与术前比较变化不大，但与其他组比较差异有统计学意义（P<0.05）；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级手术患者的MID术后3 d显著下降；Ⅰ级手术患者术后24 h内需要服用止痛药的例数低于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。结论：下颌第三磨牙拔除术，手术越困难复杂，拔牙时间越长，术后的疼痛及张口受限越严重。

【关键词】 阻生牙； 拔除术； 疼痛； 张口受限

【Abstract】 Objective： To investigate the influence of surgical difficulty on postoperative pain and trismus after extraction of mandibular third molars.Method： A prospective study was performed of 244 patients who underwent mandibular third molar extractions. For evaluation of surgical difficulty， a 4-class scale was completed after surgery： I： extraction with forceps and elevator； II： extraction requiring coronal section； III： extraction requiring flap operation， osteotomy and coronal section； IV： complex extraction （root section）. the operation time was record， postoperative 6 d， the level of pain was record every day by the method of visual analogue scale （VAS）， and the MID was record too.Result： Mean pain evaluation was significantly higher in difficulty class Ⅲ and IV than in difficulty class I on days 0 to 6 inclusive （P<0.05）， and significantly higher in class II than class I on days 0 to5 inclusive（P<0.05）. MID on day 0 to 6 in the class I was the biggest， there was no significantly difference compared with preoperative， but the differences were significantly compared with other classes （P<0.05）. MID of class II， III， IV were significantly decreased after 3 days. Patients need a painkiller in classⅠwithin 24 h after surgery were lower than that of classⅡ， Ⅲ， Ⅳ. Conclusion： Mandibular third molar removal surgery， surgery more difficult and complex， tooth， the longer the more serious the postoperative pain and limited mouth opening.

【Key words】 Impacted tooth； Extraction； Pain； Trismus

下颌第三阻生磨牙拔除术后常常出现疼痛、出血、张口受限，甚至下唇麻木等并发症[1]。引起术后疼痛及肿胀的因素包括：年龄、性别、冠周炎病史等[2]，其中手术难度与术后并发症的产生最为相关[3]。研究引起术后疼痛和肿胀的原因，可以指导临床用药，制定个体化的镇痛方案。本研究中，笔者对244例需要拔除下颌第三磨牙的患者进行术前评估和术后回访，探讨阻生牙拔除的手术方式与术后疼痛、张口受限的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年5月-2013年5月在本院就诊需拔除下颌第三磨牙的患者244例，纳入标准：（1）全身状况良好；（2）对疼痛具有完全判断能力；（3）1周内未使用麻醉类药物或酒精。排除标准：（1）有药物过敏史；（2）有心脑血管疾病；（3）哺乳期、妊娠期妇女。244例患者中男127例，女117例，年龄18～52岁，平均25.2岁，按照手术难度级别分为4级，各级患者的年龄、性别比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1，由同一位医生进行拔牙手术。所有患者术前签署知情同意书。

1.2 方法 术前常规拍摄牙片或全口曲面断层片。参考国外学者Parant对阻生牙难度的分类[4]，结合国内学者的研究[5]，将手术难度分为4级：Ⅰ级，直接牙钳、牙挺拔除；Ⅱ级，快机切割牙冠后挺松拔除；Ⅲ级，需翻瓣、去骨、切割牙冠后拔除；Ⅳ级，需要翻瓣、去骨、切割牙冠、分根等复杂操作。所有患者行下牙槽神经、颊神经、舌神经阻滞麻醉，磨牙后区黏骨膜瓣浸润麻醉。垂直阻生的牙齿直接牙钳拔除或牙挺挺松后牙钳夹持拔除；若存在牙冠阻力，则采用高速涡轮机切割牙冠；如阻力来自黏膜，需进行翻瓣术，切口自磨牙后三角区沿至第二磨牙颈部斜向前下方，止于第一磨牙远中龈黏膜转折处；更复杂的牙齿，需翻瓣后再去冠、去骨或分根拔除。术后常规应用抗生素1周，同时记录手术时间。

1.3 评价指标 患者拔牙后每天复诊1次，连续6 d。记录以下情况：（1）疼痛程度：拔牙后当天及术后6 d，根据视觉类比量表（visual analog scale，VAS）进行评估，即让患者根据疼痛不同程度的感受，在测量尺数据上作标志，得出对应的VAS值（0～100）[6]；（2）术前及术后6 d的最大开口度（maximum interincisal distance，MID）；（3）记录拔牙后24 h内使用止痛药的例数。疼痛VAS评分75分以上的患者，可选择镇痛药止痛。镇痛药选择布洛芬缓释剂，服药后12 h内不做VAS评估。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用方差分析，各组均数间比较方法为Student-Newman-Keuls法，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 拔牙所需时间随手术难度的增加而逐渐延长，Ⅰ级手术（8.4±6.4）min，Ⅱ级手术（15.3±10.3）min，Ⅲ级手术（16.6±10.9）min，Ⅳ级手术（20.5±11.6）min。

2.2 疼痛程度的比较 拔牙术后当天（T0）疼痛最为剧烈，平均疼痛VAS值为（35.91±24.58）分，随后每天呈下降趋势，见图1。拔牙后0～6 d，Ⅲ级、Ⅳ级手术患者每天的疼痛VAS值均高于Ⅰ级手术，差异有统计学意义（P<0.05）；拔牙后0～5 d，Ⅱ级手术患者每天的VAS值高于Ⅰ级手术，差异有统计学意义（P<0.05）；拔牙后0～6 d，Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级之间每天的VAS值比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 最大开口度的比较 手术前（T0）各级拔牙患者的MID比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后6 d，Ⅰ级手术患者的MID最大，与其他组比较差异有统计学意义（P<0.05）。Ⅰ级手术患者术前、术后的MID变化不大；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者的MID术后3 d显著下降，3 d后逐渐好转，术后6 d仍未恢复至正常值，见表3、图2。

2.4 止痛药的使用 244例患者中，138例（56.6%）拔牙后24 h内需要服用止痛药。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级手术后患者需要服用止痛药的例数分别为21例（36.9%）、39例（65.0%）、43例（62.3%）和35例（60.3%），Ⅰ级手术患者低于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。

3 讨论

下颌第三磨牙拔除术是口腔门诊常遇到的一种复杂的手术，虽然已经有很多报道研究干槽症等严重并发症的预防和治疗[7]，但是术后的疼痛和张口受限的发生更为普遍。目前，对拔牙手术难度的判断主要根据X光片和下颌第三磨牙阻生情况。但实际工作中发现，手术前的判断与实际拔牙难度常有差异。因为牙槽骨的密度、牙根的弯曲度、手术中组织的损伤程度都会影响手术的难度[8]。所以，拔牙后再对手术难度进行判断更为准确。

疼痛是一种个体的主观感受，难以形成统一的标准进行衡量。以往对疼痛的研究发现，影响疼痛的因素包括：性别、年龄、手术难度等[9]。采用视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）测量疼痛，是一种直观的、相对客观的评价方法。通常采用国际上常用的10 cm模拟评分表，该表是一条10 cm长的直线，“0”刻度表示无疼痛，刻度“100 mm”表示患者能想象到的最剧烈的疼痛，刻度线距离“0”刻度越远表示疼痛程度越剧烈[10]。MID的个体差异很大，因此，为减少测量偏差，应由同一个医生完成操作。

经过研究发现，需要去冠、翻瓣、去骨以及分根的拔牙手术，即Ⅱ级以上的手术，术后疼痛明显加重，说明手术越复杂，患者的疼痛感越强。术后第6 d，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级手术后的疼痛VAS值仍较Ⅰ级手术后的VAS值大，说明复杂手术的术后恢复也较慢。不使用镇疼药的情况下研究结果最为理想，但现实中难以实现。服药的患者越多，表明疼痛越剧烈。Ⅰ级手术的患者，在拔牙后24 h内需要服用止痛药的例数比例，明显较其他各组低。以往的研究发现，疼痛由组织的损伤程度决定，患者的损伤越大，疼痛越强[11]。但实际中发现，许多创伤很大、拔牙时间很长的手术，术后疼痛并不比普通的翻瓣手术的疼痛更剧烈。这点与笔者的研究结果相一致：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级手术的手术难度逐渐增加，手术时间逐渐延长，但是疼痛的VAS值、服用镇痛药的患者比例并无显著增加。所以，除了用牙钳或牙挺拔牙的简单手术，其他多种拔牙方式均会造成组织创伤，引起术后疼痛。

开口度分为最大开口度（无痛开口度）和被动开口度，拔牙后的张口受限可能是肿胀引起的主动开口度的减少，也可能是因为疼痛引起的被动开口度的减少。不论是肿胀还是疼痛，均表明困难拔牙，会引起术后张口受限。Ⅰ级手术后的MID术前、术后无显著差异，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级手术后均出现张口受限。以此，对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的拔牙手术，地塞米松等药物的应用都是必要的。

综上所述，为减少术后患者的不良反应，应尽量减少组织损伤，缩短手术时间，或采用微创拔牙的手术方式[12]。术后应根据手术方式和手术时间的长短，综合判断可能出现的不良反应，制定个体化的用药方案。

参考文献

[1]刘兴翠，高玉萍，鲁伟.下颌阻生智齿拔除术并发症原因分析[J].口腔颌面外科杂志，2011，3（21）：189-191.

[2] Yuasa H，Sugiura M.Clinical postoperative findings after removal of impacted mandibular third molars： prediction of postoperative facial swelling and pain based on preoperative variables[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2004，42（3）：209-214.

[3] Yuasa H，Kawai T，Sugiura M.Classification of surgical difficulty in extracting impacted third molars[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2002，40（1）：26-31.

[4] Garcia G A，Gude S F，Gandara R J，et al.Trismus and pain after removal of impacted lower third molars[J].J Oral Maxillofac Surg，1997，55（11）：1123-1126.

[5]周宏志，胡开进，秦瑞峰，等.下颌阻生第三磨牙拔除难度预判[J].口腔医学研究，2009，25（3）：327-329.

[6]程谷，潘乙怀，陈曦.西乐葆在下颌第三磨牙拔除术后镇痛中的应用[J].实用口腔医学杂志，2012，28（5）：651-653.

[7]王雄.根治性死骨清除术治疗干槽症43例效果观察[J].中外医学研究，2013，11（10）：31-32.

[8] Lago-Méndez L，Diniz-Freitas M，Senra-Rivera C，et al.Relationships between surgical difficulty and postoperative pain in lower third molar extractions[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，65（5）：979-983.

[9] Akadiri O A，Obiechina A E.Assessment of difficulty in third molar surgery—a systematic review[J].J Oral Maxillofac Surg，2009，67（4）：771-774.

[10]贾剑巍，赵露露.布洛芬在缓解口腔正畸分牙后疼痛相关性研究[J].中国医学创新，2012，9（35）：26-27.

[11] Gbotolorun O M，Arotiba GT，Ladeinde A L.Assessment of factors associated with surgical difficulty in impacted mandibular third molar extraction[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，65（10）：1977-1983.

[12]陈建军，黄静，杨大江.微创拔牙术与传统拔牙术在下颌阻生智齿拔除中的比较研究[J].中外医学研究，2013，11（22）：19-20.

（收稿日期：2014-02-19） （本文编辑：蔡元元）

参考文献

[1]刘兴翠，高玉萍，鲁伟.下颌阻生智齿拔除术并发症原因分析[J].口腔颌面外科杂志，2011，3（21）：189-191.

[2] Yuasa H，Sugiura M.Clinical postoperative findings after removal of impacted mandibular third molars： prediction of postoperative facial swelling and pain based on preoperative variables[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2004，42（3）：209-214.

[3] Yuasa H，Kawai T，Sugiura M.Classification of surgical difficulty in extracting impacted third molars[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2002，40（1）：26-31.

[4] Garcia G A，Gude S F，Gandara R J，et al.Trismus and pain after removal of impacted lower third molars[J].J Oral Maxillofac Surg，1997，55（11）：1123-1126.

[5]周宏志，胡开进，秦瑞峰，等.下颌阻生第三磨牙拔除难度预判[J].口腔医学研究，2009，25（3）：327-329.

[6]程谷，潘乙怀，陈曦.西乐葆在下颌第三磨牙拔除术后镇痛中的应用[J].实用口腔医学杂志，2012，28（5）：651-653.

[7]王雄.根治性死骨清除术治疗干槽症43例效果观察[J].中外医学研究，2013，11（10）：31-32.

[8] Lago-Méndez L，Diniz-Freitas M，Senra-Rivera C，et al.Relationships between surgical difficulty and postoperative pain in lower third molar extractions[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，65（5）：979-983.

[9] Akadiri O A，Obiechina A E.Assessment of difficulty in third molar surgery—a systematic review[J].J Oral Maxillofac Surg，2009，67（4）：771-774.

[10]贾剑巍，赵露露.布洛芬在缓解口腔正畸分牙后疼痛相关性研究[J].中国医学创新，2012，9（35）：26-27.

[11] Gbotolorun O M，Arotiba GT，Ladeinde A L.Assessment of factors associated with surgical difficulty in impacted mandibular third molar extraction[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，65（10）：1977-1983.

[12]陈建军，黄静，杨大江.微创拔牙术与传统拔牙术在下颌阻生智齿拔除中的比较研究[J].中外医学研究，2013，11（22）：19-20.

（收稿日期：2014-02-19） （本文编辑：蔡元元）

参考文献

[1]刘兴翠，高玉萍，鲁伟.下颌阻生智齿拔除术并发症原因分析[J].口腔颌面外科杂志，2011，3（21）：189-191.

[2] Yuasa H，Sugiura M.Clinical postoperative findings after removal of impacted mandibular third molars： prediction of postoperative facial swelling and pain based on preoperative variables[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2004，42（3）：209-214.

[3] Yuasa H，Kawai T，Sugiura M.Classification of surgical difficulty in extracting impacted third molars[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2002，40（1）：26-31.

[4] Garcia G A，Gude S F，Gandara R J，et al.Trismus and pain after removal of impacted lower third molars[J].J Oral Maxillofac Surg，1997，55（11）：1123-1126.

[5]周宏志，胡开进，秦瑞峰，等.下颌阻生第三磨牙拔除难度预判[J].口腔医学研究，2009，25（3）：327-329.

[6]程谷，潘乙怀，陈曦.西乐葆在下颌第三磨牙拔除术后镇痛中的应用[J].实用口腔医学杂志，2012，28（5）：651-653.

[7]王雄.根治性死骨清除术治疗干槽症43例效果观察[J].中外医学研究，2013，11（10）：31-32.

[8] Lago-Méndez L，Diniz-Freitas M，Senra-Rivera C，et al.Relationships between surgical difficulty and postoperative pain in lower third molar extractions[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，65（5）：979-983.

[9] Akadiri O A，Obiechina A E.Assessment of difficulty in third molar surgery—a systematic review[J].J Oral Maxillofac Surg，2009，67（4）：771-774.

[10]贾剑巍，赵露露.布洛芬在缓解口腔正畸分牙后疼痛相关性研究[J].中国医学创新，2012，9（35）：26-27.

[11] Gbotolorun O M，Arotiba GT，Ladeinde A L.Assessment of factors associated with surgical difficulty in impacted mandibular third molar extraction[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，65（10）：1977-1983.

[12]陈建军，黄静，杨大江.微创拔牙术与传统拔牙术在下颌阻生智齿拔除中的比较研究[J].中外医学研究，2013，11（22）：19-20.

（收稿日期：2014-02-19） （本文编辑：蔡元元）