外科治疗主动脉夹层265例临床分析

郭建洲　刘志红　马琰琰　杨建安

[摘要] 目的 总结分析外科治疗主动脉夹层的临床经验。 方法 265例主动脉夹层患者，根据其病情特点采取针对性的手术方式。 结果 170例Stanford A型死亡19例，95例Stanford B型死亡3例，其余均治愈出院，术后随访6～12个月，经多排螺旋CT检查显示，主动脉远端真腔扩大，假腔显著缩小，人工血管血流通畅。心功能逐渐恢复至Ⅱ级～Ⅰ级。结论 手术是挽救ADA患者生命的重要治疗方法，宜以操作简便、疗效肯定为原则，具体应根据ADA破口特点、主动脉及其瓣膜情况来选择。本组采用了多种术式，尤其是EVGE术，具有微创、安全、恢复快、近期疗效确切、病死率低等特点。

[关键词] 主动脉夹层；外科治疗

[中图分类号] R654.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）14-0141-03

主动脉夹层（aortic dissection aneurysm，ADA）是指主动脉壁中层内裂开，并且在此裂开间隙有流动或凝固的血液[1]。ADA是主动脉疾病中最常见的致命性病变，严重威胁患者的生命，如果不及时处理，病死率高达80%[2]。手术是其重要的治疗手段，但难度大，风险较高。因此根据患者的具体病情，制定合理的手术方案非常重要。2010年1月～2013年6月期间，我院采用手术治疗ADA患者共265例，疗效满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院心脏外科于2010年1月～2013年6月间共收治ADA患者265例，男223例，女42例；年龄41～71岁，平均（53.7±11.6）岁。主要临床症状体征包括：胸背痛（143例）、腹痛（42例）、胸腹痛（36例）、胸痛伴右下肢痛（18例）、声音嘶哑（17例）、昏迷（9例）。合并高血压211例、肾功能不全46例、糖尿病35例。合并主动脉关闭不全中度77例，重度56例，合并心包积液49例。升主动脉内径为5.6～9.2 cm。按照国际心脏病学会及WHO诊断标准，其中Stanford A型170例，Stanford B型95例。术前均经X线胸片、心电图、超声心动图、CT确诊。

1.2 手术方法

1.2.1 Standford A型 170例患者均在静吸复合麻醉下，采用胸前正中切口及右锁骨下切口，于股动脉插入灌注管，分别置于上下腔静脉，右上肺静脉插入左心引流管，建立良好的体外循环。手术方案：升主动脉+全弓置换术+术中降主动脉支架象鼻术97例， Bentall+全弓置换术37例，升主动脉+全弓置换术23例， Bentall+半弓置换术13例。同时行冠状动脉旁路移植术55例，行二尖瓣置换术和三尖瓣成形术分别为33例和25例。全部患者均采用在深低温停循环（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）下经右锁骨下动脉进行选择性脑灌注。当鼻咽温降至18℃时暂停循环，待完成主动脉近端操作后，分别阻断左颈总动脉、无名动脉和左锁骨下动脉近端，调节动脉灌注流量至（5～10） mL/kg·min持续灌注，灌注压20～30 mmHg。经降主动脉开口，将带支架的人工血管置入真腔内，将其与降主动脉开口做一层吻合，并在四分叉人工血管远端也做一层吻合，然后逐一将人工血管3支开口分别与左颈总动脉、左无名动脉以及左锁骨下动脉吻合。最后通过人工血管行全流量灌注并复温[3]。

1.2.2 Standford B型 95例患者均采用静吸复合麻醉。手术方案：降主动脉置换术15例，其中9例采用左心转流建立体外循环，另6例通过股动脉-股静脉部分体外循环；80例采用腔内隔绝术（endovascular graft exclusion，EVGE），无需建立体外循环。 具体方法：（1）降主动脉置换术：经左后外侧切口入路，分别先后阻断夹层的近端和远端，将短覆膜支架置入远端夹层真腔内并缝合固定，随后将其与人工血管远端吻合，再吻合人工血管近端与近端降主动脉。（2）EVGE术：手术在介入手术室进行。根据CTA检查结果，选择未受夹层累及的髂外动脉，且无明显扭曲的一侧作为手术入路（右侧首选），直视下穿刺插管，经股动脉穿刺插入猪尾导管，上升至升主动脉，释放造影剂，确定夹层的真假腔及裂口位置并做好标志，同时标志左锁骨下动脉开口位置，测量各项参数，确定锚定区。选用合适的移植物，沿导丝导入至降主动脉，到达预定位置后，释放移植物，记忆合金支架将自动张开。重新插入猪尾导管行造影检查，证实覆膜支架覆盖破口，并观察有无内漏以及支架扭曲移位等情况，以评估是否行相应处理。于左锁骨下动脉开口远端固定支架近端，夹层内膜破口以远固定支架远端。

1.3 观察指标

术后随访6～12个月，观察术后生存情况；复查多排螺旋CT，观察患者夹层的愈合情况、人工血管的功能情况以及患者的心功能改善情况。

2 结果

2.1 Stanford A型治疗结果

本组170例患者死亡19例（死亡率11.2%），其中13例全弓置换术者因血压突然下降经抢救无效而死亡，另6例为术前合并心包积液，因术中出血太多，术后血压持续偏低，于术后当日死于多脏器衰竭；余均治愈顺利出院。术后随访6～12个月，经多排螺旋CT检查显示，主动脉远端真腔扩大，假腔显著缩小，人工血管血流通畅。心功能逐渐恢复至Ⅱ级～Ⅰ级。

2.2 Stanford B型治疗结果

本组95例患者死亡3例（死亡率3.2%），为降主动脉置换术左心转流者，因术中动脉突然破裂致大出血抢救无效死亡；80例EVGE术者均顺利植入覆膜支架，破裂口一次性封堵成功。无死亡，无中转开胸，无脊髓缺血，无锁骨下动脉闭塞等并发症发生。术后左侧桡动脉搏动减弱14例，诉有胸背疼痛13例，原因仍不明，性质不典型，予以非甾体抗炎药后疼痛消失。术后随访6～12个月，复查螺旋CT结果显示，置入的支架系统固定良好，血流通畅，主动脉远端假腔显著缩小，真腔扩大。心功能逐渐恢复至Ⅱ级～Ⅰ级。endprint

3讨论

ADA是目前病死率最高的心血管疾病之一。发达国家资料表明平均年发病率为5/100万～10/100万。近年来在我国由于诊断水平的提高、人们生活方式的改变、高血压发病率增加、人口老龄化、预期寿命延长等原因，发病率有上升趋势[1-3]。

ADA在急性期的病死率较高，若不及时治疗，在发病48 h内的病死率每小时高达1%，即使是在发病早期及时得到正确合理的诊断与治疗，也会因许多潜在并发症而导致患者病死率较高。近年来的研究[4]认为，无论是否急性起病，Stanford A型ADA均应采用手术为主的综合治疗措施，紧急手术可抢救患者的性命，尤其是有益于合并较严重并发症者。本组170例均为急性患者，均给予急诊手术治疗，其中1例全弓置换术者因血压突然下降经抢救无效而死亡，另1例为术前合并心包积液，因术中出血太多，术后血压持续偏低，于术后当日死于多脏器衰竭，考虑可能与我院的综合水平，尤其是围急诊手术期的实践经验不足有关。以往报道显示[5]，Stanford B型ADA，传统手术治疗并发症多，且死亡率较高，对急性期是否手术存在争议。近年来，随着介入技术和器械的迅速发展，EVGE术因操作简单，具有微创、安全、恢复快、近期疗效确切、病死率低等特点，目前已成为B型ADA的主要手术治疗方式。对于急性期患者，只要符合介入条件，均可尽早给予EVGE术治疗；对于慢性B型ADA患者，若主动脉直径在5 cm以下，可选择EVGE术治疗。若主动脉较粗，其直径超过5 cm，置入的支架可能不容易固定，或在锚定区成角扭曲，或支架与动脉壁贴服不好等情况，发生应力损伤，出现这些情况时则应采用传统的开胸手术治疗。本组95例B型患者，急性期80例，采用EVGF术治疗，均顺利植入覆膜支架，破裂口一次性封堵成功。术后随访6～12个月，复查螺旋CT结果显示，置入的支架系统固定良好，血流通畅，主动脉远端假腔显著缩小，真腔扩大。心功能逐渐恢复至Ⅱ级～Ⅰ级。

手术操作方法和熟练程度对于提高手术成功率有重要影响。主动脉近端及远端的处理是A型夹层的手术要点。术中如果发现主动脉瓣正常或基本正常，尽量保留或修复，若无法修复或马凡综合征患者，则可置换主动脉根部。主动脉窦部正常者，可在主动脉窦管交界水平处横断升主动脉，直接置换。若主动脉根部或主动脉窦遭到严重破坏，则应采用Bentall术[3，6]。在处理主动脉弓部时，若升主动脉出现夹层内膜破口但未累及弓部及其分支，则只需置换升主动脉即可；若弓部出现夹层破口或破口累及弓部及其分支，则需要置换全弓或部分动脉弓。若降主动脉同时并发夹层，则应同时行降主动脉支架象鼻术，但由于该手术操作比较复杂，手术耗费时间长，容易发生多种并发症甚至导致患者死亡[7]。本组170例A型ADA患者中，97例采用升主动脉+全弓置换术+术中降主动脉支架象鼻术，Bentall+全弓置换术37例，升主动脉+全弓置换术23例，13例采用Bentall+半弓置换术。同时行冠状动脉旁路移植术55例，行二尖瓣置换术33例，行三尖瓣成形术25例。13例全弓置换术者因血压突然下降经抢救无效而死亡，6例为术前合并心包积液，因术中出血太多，术后血压持续偏低，于术后当日死于多脏器衰竭；余均治愈顺利出院，效果满意。近年来，有学者提出采用人工血管旁路移植术结合腔内隔绝术的“杂交”手术（Hybrid手术）用于主动脉弓部夹层，从而降低手术的风险，国内外也有报道显示，该术式具有较好的效果[8]，可以较大程度地降低手术的风险，但该手术需要的设备昂贵，手术费用高，目前国内难以普及。

对于Stanford B型ADA， EVGE术是其目前主要的治疗手段，左锁骨下动脉开口与内膜破口之间的距离是该术式预后的重要的因素，距离>2.5 cm者，该术式一般能取得满意疗效，距离介于1.5～2.5 cm之间者，术中覆膜支架的置入可能导致部分封闭左锁骨下动脉开口，但通常不会导致患者出现锁骨下动脉盗血综合征；当距离<1.5 cm时，可能导致患者的左锁骨下甚至左颈总动脉开口封闭，此时如果行EVGE手术，则需同时行左锁骨下动脉转流手术，甚或左颈总动脉转流手术[9]。本组80例EVGE患者的夹层内膜破口与左锁骨下动脉开口距离均超过2.5 cm，术后均无锁骨下动脉盗血综合征发生。

对于主动脉弓部手术需要建立体外循环，脑保护是手术成败的关键。DHCA、RCP、SCP等是目前常用的脑保护技术。笔者认为，对于刚开展全弓手术的医院或手术经验尚不丰富者，宜采用DHCA+RCP方法，其操作简单，效果可媲美SCP，值得采用。ADA手术的另一项注意点是要注意术中保护脊髓，以免发生截瘫等严重并发症。据报道[8]，B型夹层手术治疗发生截瘫的风险高达10%，其中主动脉钳夹或滋养血管堵塞等导致脊髓损伤是其主要原因。

术中大出血及术后渗血对于ADA手术的成败也极其重要，导致术中出血的原因包括动脉壁损伤、阻断钳滑脱、血管吻合不当、吻合口破裂等，术中应注意阻断健康的主动脉壁并选择可靠无损伤阻断钳，选用匹配度较高的人工血管，妥善牢固地缝合固定，确保吻合良好；术中注意将破口周围不健康组织尽量清除干净，将人工血管与正常血管壁相吻合。若术中不幸发生出血，应保持冷静，可采用带垫片加固缝合止血，当近端吻合口出血不止时，用残余瘤壁或自体心包包裹并与右心耳吻合（分流技术）[9，10]。

总之，手术是挽救ADA患者生命的重要治疗方法，手术方式宜以操作简便、疗效肯定为原则，具体应根据ADA破口特点、主动脉及其瓣膜情况来选择。本组采用了多种术式，尤其是EVGE术，具有微创、安全、恢复快、近期疗效确切、病死率低等特点。

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（收稿日期：2014-02-10）endprint