发挥市场机制优势 强化第三方监管

文/陈启后

发挥市场机制优势 强化第三方监管

文/陈启后

陈启后

湖南省益阳市保险医疗监审中心原副主任，主任医师，医学硕士

社会保险机构由政府有关部门领导，且基本医疗保险是一种强制性的政府行为，所以执行力很强。我国的基本医疗保障网已达13亿人口，不是社会保险机构经办肯定是不可能的。在经办过程中，虽与医院利益存在矛盾，但我国以公立医院为主，且公立医院直属政府有关部门管办，所以医院只能服从。由于人员供养与运营经费由政府财政提供，参保人员不担心经办机构与其争利。由于是政府行为，其公正性和可信度很高。这些都是社会保险机构经办基本医疗保险的明显优势。

医疗保险不论是由谁经办，控制医疗费用和促进服务质量提高，应当是其主要目标。商业保险机构在这方面有其独特优势。一是具有专业优势。可以实行实时的医疗跟踪监管。驻院医疗监管员通过每天查房，及时发现和纠正不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理用材，监管到每个病人的每一笔费用，使不合理医疗费用难以发生。这既是控制医疗费用的强有力手段，也是解决医患保矛盾最根本的措施。二是具有市场机制优势。人员实行聘任制能进能出，薪酬与绩效挂钩，能充分调动积极性；定点医院医疗费用经审核后按实际需要支付，既减少与医院矛盾，又因对每一医院无总量控制，促进医疗资源按市场规律合理配置，促进医院之间的正当竞争，促使医疗质量提高和医疗费用降低。三是具有效率优势，提高保障水平。过度医疗、虚假医疗和医疗浪费消耗了大量的医保基金，这是个不争的事实，堵住了这个“黑洞”，可以较大幅度提高保障水平。

然而，我国目前保险公司在与医院的话语权、对违规医疗行为的制约手段、医疗监管专业人才和监管机制等方面都存在很多问题，限制了其优势的发挥。湖南省益阳市的实践证明，由政府主导成立市保险医疗监审中心，实行引入第三方实时跟踪的社会医疗监管，是解决上述问题的有效途径。而目前社会医疗保险经办机构也存在人员编制不足、专业人员短缺、跟踪监管相对滞后且力不从心等问题，因此引入第三方实行实时跟踪的社会医疗监管，也是社会保险经办机构一个值得认真思考和积极探索的课题。