市级统筹与县医院业务量变化的关联探析

高 青孙喜琢曲爱红刘 燕贺业健

(1大连医科大学 大连 116000；2大连市中心医院 大连 116021；3普兰店市中心医院 大连 116021；4瓦房店市中心医院 大连 116021；5庄河市中心医院 大连 116021)

市级统筹与县医院业务量变化的关联探析

高 青1孙喜琢2曲爱红3刘 燕4贺业健5

(1大连医科大学 大连 116000；2大连市中心医院 大连 116021；3普兰店市中心医院 大连 116021；4瓦房店市中心医院 大连 116021；5庄河市中心医院 大连 116021)

目的：分析医保市级统筹与县医院医疗指标变动的关联，提出医保支付政策调整和增强县医院竞争力建议。方法：采用描述性统计方法，对县医院在市级统筹前后4年的主要医疗指标增长率进行分析。结果：市级统筹后入院人数、门诊诊疗人次、手术总人次增长率均有一定程度下降，其中手术人数出现负增长。结论：市级统筹对县医院业务量有影响，但从根本上说还是医疗资源结构失衡，医疗机构分级诊疗缺失。要加大县医院改革和建设力度，增强其竞争力。同时，在市级统筹下要设计合理的支付政策，引导合理就医。

市级统筹；县医院；关联；支付政策

医保基金由县级统筹提升为市级统筹，对解决医保关系转移和异地就医难题，增强基本医保制度的互济功能和抵御社会风险的能力，提升公平性、促进可持续发展等，无疑具有重大意义，是健全全民医保体系不可或缺的管理体制改革。但是，县级统筹提升为市级统筹后对县医院有何影响，应该把握什么问题，怎样实现医保与医疗的协调发展？本文通过大连市2011年7月实施市级统筹后，3家县医院主要医疗指标对比分析，揭示市级统筹与县医院发展的关系，并提出应对建议。

1 资料来源与方法

资料来源于大连市3家县医院2009年7月～2013年7月的病案数据库。

根据大连市医保结算年度的规定，2009年7月～2010年6月为一个医保年度，即2009医保年度；2010年7月～2011年6月为2010医保年度；2011年7月～2012年6月为2011医保年度，2012年7月～2013年6月为2012医保年度。

采用描述性统计方法分析比较2009、2010、2011、2012医保年度县医院住院人数、门诊诊疗人次、手术总人次同期增长率的变化。

表1 县医院甲4个医保年度的诊疗人次、入院人数、手术人次

表2 县医院乙4个医保年度的诊疗人次、入院人数、手术人次

表3 县医院丙4个医保年度的诊疗人次、入院人数、手术人次

2 数据结果与分析

县医院甲、乙、丙4个医保年度的诊疗人次、入院人数、手术人次分别如图所示，2010、2011、2012医保年度诊疗人次同期增长率分别为6.50%、9.75%、2.99%，入院人数同期增长率分别为18.61%、10.44%、3.07%，手术人次同期增长率分别为12.80%、8.96%、-2.49%。数据分析结论为：大连市实施的医疗保险市级统筹政策对县级医院医疗活动产生较大影响，诊疗人次、住院人数、手术人次同期增长率均呈下降趋势，手术人次出现负增长，对县级医院业务增长产生较大压力。

图 市级统筹前后诊疗人次、入院人数、手术人次同期增长率变化情况

3 讨论

3.1 市级统筹使异地就医变为本地，选择范围扩大

市级统筹使县医院出现病人流出的现象。市级统筹后入院人数、门诊诊疗人次、手术总人次增长率均有一定程度下降，其中手术人数下降最明显，并出现了负增长。市级统筹之所以导致县医院病人流出，其原因在于参保人员就医按统筹地区实行属地管理。县级统筹条件下，参保人员只能在县域范围内按照定点管理的要求选择就诊医院，超出县域范围就属于异地就医，必须通过县医院转诊才能到县外医院就医，且报销比例大大低于参保地就医。实行市级统筹后，定点范围和就医选择范围扩大了，到市医院就医已不属异地，不需要县医院转诊，且能够实时结算。在管理措施不周密的情况下，参保人员选择市医院就医是必然现象。

3.2 医疗价格的敏感度下降，健康意识大大提升

医疗保险的保障功能和收入水平的提升使参保人员对医疗价格的敏感度大大降低，而对健康的敏感度大大提升。在疗效与价格的选择上，人们首先选择疗效，进而又选择级别最高的三甲医院和专业技术职务最高的医生。在这样的背景下，如果医保支付政策和管理措施向县医院倾斜的力度不够大，很难将病人留在县医院。本文研究的3家县医院，其中有两家为二级医院，一家为三级乙等医院。县医院与三甲医院之间的住院费用支付比例分别为88%和85%，仅有3个百分点的差距，难以起到引导合理就医流向的作用。

3.3 医疗资源结构失衡，异向就医早已形成

看病难，难在进大医院、找名医生难。大医院人满为患、名医生一号难求的问题已存在多年，人们把这种现象戏称为“贪大求名”。常见病找名医已成为一种常见现象。市级统筹后，扩大了定点范围，参保人员到市级定点医院看病，属于有序就医。至于市级医院争夺了县级医院的资源，从根本上说并非市级统筹所致，而是优质医疗资源上下失衡，导致“贪大求名”。因此，巩固和扩大县医院的诊疗量，还须从医疗资源结构布局的合理调整上下功夫。同时加大舆论引导力度，形成合理的就医流向。

4 建议

研究市级统筹对县医院发展的关系，并非单纯为县医院争资源，而是为了争取形成公立与民营、大医院与基层医疗机构、城市与农村卫生资源、医疗与医保相互促进、相得益彰的科学发展格局，造福于民众。从这个目标出发，亟待做好几个方面的工作。

4.1 抓住“龙头”不放松

《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）指出，要大力发展农村医疗卫生服务体系，进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。将县级医院定位为县级医疗卫生服务网络的“龙头”，抓准了关键环节。县医院要留住病人，说到底靠实力，包括医疗技术水平、医疗质量和医疗服务态度等。应该承认，目前县医院的竞争实力还不那么强，亟待通过改革激发活力，增强发展动力。医保也可施展作为。城乡医保整合已成大势所趋，整合后的城乡居民医保将会以巨大的合力、统一的制度设计和定点管理等优势，支持以县医院为“龙头”的农村医疗卫生服务网络的发展。

4.2 设计合理的支付政策

形成市级统筹下的合理就医流向，支付政策的引导不可或缺。市医院与县医院在支付政策上应该有一个行之有效的差异化激励约束机制。有研究显示，一、二、三级医院间支付比例差距在8%～10%较为理想。也有研究提出，三级医院与基层医疗机构的支付比例差距不能低于10%，否则难以发挥正向引导作用。重庆市县级与三级医院的支付比例差距为10%或15%，分流病人的效果明显。跨度的大小可结合当地居民收入水平、医疗消费水平、个人账户基金等因素合理确定。

4.3 建立分级诊疗制度

三甲医院的重点是诊治疑难杂症、从事科研，指导下级特别是基层医疗机构的发展；基层医疗机构主要诊治常见病、多发病。但是，各级医疗机构功能定位缺失、实际运行交叉混乱、大医院争夺医疗市场的现象长期存在，导致分级诊疗成为有名无实的口号。对此，应该采取果断措施加强治理，像上海那样，宣布到一定时间，三级医院将关闭普通门诊。像英国那样，看病必须先找社区医生，居民也有社区首诊的习惯，而没有首选大医院的意识。我国的县级医院尽管实力有差异，发展不平衡，但担负起县域范围内的诊疗职能是胜任的，关键在于建立科学的分级诊疗体系，从政策、管理、舆论等方面为分级诊疗提供有效的支撑，创造良好的条件。

[1]高其法,吴成,袁国方.患者集中大医院就医的行为经济学分析[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2007，28(07).

[2]张顺遂,邝家俊,梁少柏.新医改下县级医院实现跨越式发展策略探讨[J].中国临床研究，2012，25(04).

[3]涂洪谊,吴晶.不同等级医院医保老年患者住院费用分析[J].中国公共卫生,2009，25(08)：1015-1016.

[4]石静.重庆市统筹城乡医疗保险制度研究[D].重庆：重庆大学,2010.

（本栏目责任编辑：刘允海）

Analysis of the In fl uence of Medical Insurance Municipal Co-ordination on the Change of the Service Volume in County Hospitals

Qing Gao1, Xizhuo Sun2,Aihong Qu3,Yan Liu4,Yejian He5
(1Dalian Medical University, Dalian, 116000,2Dalian Municipal Central Hospital, Dalian, 116021,3Pulandian Municipal Central Hospital, Dalian, 116021,4Wafangdian Municipal Central Hospital, Dalian, 116021,5Zhuanghe Municipal Central Hospital, Dalian, 116021)

Objects: To analyze the in fl uence of health insurance municipal co-ordination on the change of major indicators in county level hospitals, therefore to propose the adjustment of medical insurance payment policy and to strengthen the competitiveness of county hospitals. Methods: The growth rate of the major medical indicators in county hospitals after four years of health insurance municipal co-ordination were analyzed by descriptive statistical methods. Results: After the municipal co-ordination, the growth rate of admission amount, outpatient amount and the total number of surgery exhibited a certain degree of decline and the number of surgery experienced negative growth. Conclusion: The municipal co-ordination had a impact on the volume of services in county hospitals, but it is fundamentally due to the structure imbalance of medical resources and the lack of classi fi cation in medical institutions. It is advised to increase the intensity of reform and the construction of county hospitals therefore to improve the competitiveness of county hospitals. Meanwhile, under municipal co-ordination, it must design a reasonable payment policy to guide proper treatment.

municipal co-ordination, county hospital, relevance, payment policy

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)3-50-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.3.11

2014-1-20

高青,大连医科大学硕士研究生,主要研究方向:医疗保险与医院管理。