医保第三方监管机制运行效果分析

叶琪望

（韶关市社会保险服务管理局 韶关 512028)

医保第三方监管机制运行效果分析

叶琪望

（韶关市社会保险服务管理局 韶关 512028)

针对医保管理中，医疗服务的高度专业性、过度医疗难以有效监管问题，韶关市自2006年起探索医保第三方监管机制，本文分析了医保第三方监管机制的运行效果。

医保；第三方监管 ；效果

现行的医保监管机制一定程度上起到了控制医疗服务供方不良行为和抑制参保人不合理医疗需求的作用，避免医疗费用过度增长，有利于构建和谐的医患关系。但现行的医保监管机制还存在一些不足之处，引入第三方监管可以在一定程度上弥补这些不足。

1 引入医保第三方监管机制的背景

1.1 过度医疗和不合理医疗行为控制机制不完善。在现有医疗服务补偿机制之下，定点医疗机构存在“收入分配与医疗费用收入挂钩”的现实，由于补偿机制未得到合理调整，医疗服务和医疗费用最大化是医院和医务人员获得更大经济利益的直接、唯一手段。

在医疗服务过程中，由于医疗机构与患者之间的信息不对称和医疗学科的专业性强等原因，造成诊疗过程中医强患弱的不平等关系，加上医学诊疗水平的快速发展，使得供需方在检查、用药、治疗上选择空间大，在医疗费用第三方支付的情况下，容易诱导过度医疗。

医保监管能力的严重不足，使得经办机构在促进医疗行为合理化、规范化方面的作用受到制约。本市现有参保人数320万人，定点医疗机构96家，定点药店320家，分布在全市七县三区 9个街道办事处，94个乡镇，目前医保经办人员188人，服务比例为1：8017。随着医疗保险扩面和城乡统筹工作的推进，医保经办工作压力将进一步增强，在目前监管方式还相对落后的情况下，难以做到全面有效的监控。

1.2 对医疗机构规范服务行为的激励约束机制不足。虽然出台了医疗机构量化考核标准，但由于相应的奖励机制不健全，不能有效促使医疗机构之间竞争，也不能调动定点医疗机构加强自律，不能主动防范定点医疗机构和参保人冒名顶替、挂床住院等违规行为，缺乏有效的约束机制。随着医疗保障覆盖面的逐步扩大，参保人员数量不断增加，如何加强对医疗保险定点单位的管理，遏制医疗费用过快增长，确保医保基金达到“收支平衡、略有结余”的目标，如何对“两定”单位的认定、退出、违规行为处理等方面进行全面规范，建立完善 “两定”单位的准入和退出机制，也是各级医保经办机构面临的主要问题。

由于医疗保险管理处于探索前进过程中，政策变动较频繁，又涉及医疗专业内容，参保人很难完全了解和掌握目前的医保政策、用药范围、治疗项目范围等规定，很难形成群众监督机制。在经济转轨背景下，市场机制还不成熟，各种能有效缓解道德风险的机制，如中介委托管理机制、声誉和诚信评价机制等尚未形成，社会对医疗服务行为难以发挥应有的监管作用。

2 医保第三方监管机制的基本内容

图 查出案件情况

表 专家评审典型案例

为逐步完善医保对医疗服务的监管，韶关市自2006年起探索医保第三方监管机制，2009年起开始对查处的案件建立具体台账。据统计，自2009年至2013年，通过第三方监管机制共查出违规案例127例，涉及违规金额217.5万元，处罚金额159.2万元，追回费用367.7万元。本市第三方监管机制主要内容包括：

2.1 成立服务监管管理调查队。

有效的医疗服务监管是“医改”成败的关键，也关系着基本医疗保障制度的健康持续发展。为此，通过购买服务，向社会聘请具有医疗资质的医药专业人员，成立医保服务调查队。针对医疗监管的专业性、复杂性、长期性，创新医疗监管机制，对医疗服务的监管由“外行管内行”变为“内行管内行”，由“临时性抽查”变为“长期性普查”，由“兼职监管”变为“专门监管”。通过成立医疗服务监管管理调查队，防止骗保、过度医疗等违法违规行为的发生，合理控制诊疗项目和医疗费用，提高医疗保险基金的使用效率，保证参保患者能享受到安全、有效、性价比较高的医疗服务。

本市于2006年成立了医保服务监管管理调查队。近年来，本市查处违规案例见图。

2.2 引入专家评审机制。在全市医保第三方监管工作中，邀请临床医药、医保、卫生经济学和药物经济学等领域的专家参与评审，在医保住院大额费用和疑难费用支付、医保服务协议考核等工作中引入专家评审机制。此机制可协助医保管理部门加强对基本医保政策法规执行情况的监管，准确把握新技术、新材料和新药品的医保政策，合理规范特殊病种用药的范围、鉴定标准；专家组还承担对社保经办机构工作人员进行业务培训、指导等任务，提高经办人员的专业化水平。同时，专家评审机制有助于更加客观公正地评价定点医疗机构、定点零售药店医疗服务工作与效率，增加考核工作的透明度，更好地监管定点医疗机构、定点零售药店提高服务水平，提高医保服务绩效。专家评审机制的建立，对建立合理科学的医保管理模式和监管机制，推动基本医疗保险实现可持续发展都将产生了积极影响（近年来本市专家评审典型案例，见表）。

3 医保第三方监管机制的初步成效

3.1 发挥社会力量参与监管，提高医保监管效率。聘用人大代表、政协委员、市民代表、新闻单位工作人员、熟悉医药卫生知识及医院管理者等社会人士为医保社会管理员，参与全市定点医疗机构、定点零售药店监管，可以成为医保监管的有效补充，也为社会参与管理提供了新的途径，有助于及时发现医保监管薄弱环节和医疗机构在服务中存在的问题，督促医保经办机构加强基础管理，更好地维护基金安全和参保群众的医疗权益；社会管理员的聘请，促进了定点医疗机构进一步主动规范医疗服务行为，提供更质优、更实惠的医疗服务，使医疗管理进一步规范化、透明化。

3.2 通过群众信访投诉渠道，充实社会监督的内容。通过建立投诉平台，包括网络举报、电话举报、来信举报等，公开举报方式，拓宽群众对医疗机构违规行为的投诉渠道。在掌握投诉举报线索后，迅速展开调查，并做好记录；确保举报在最短的时间内得到查处，同时及时反馈投诉举报人，做到事事有落实，件件有回音。建立严格为举报人保密制度，明确不得将举报人或举报材料等情况透露或转送给被举报单位和被举报人，切实维护举报投诉人的合法权益。如群众反映某职工医院存在违规医疗行为，经实地查证，该医院确实存在医疗收费未按物价部门新规定执行和存在出院带检查、带补液等违规情况，随即下发整改通知书，整改期间该院仍然顶风违纪，市人社局作出取消其定点医疗机构资格，追回已支付门诊违规费用6904元，并处以5倍罚款的行政处理决定。

3.3 探索建立异地协查机制，健全异地就医医疗费用监管机制。

建立异地就医协查业务，对异地就医人员由当地医保部门协助进行实地核查，异地协查机制的建立，能有效防止异地就医中存在的冒名住院、挂床住院、伪造虚假就医资料等行为。2011年，针对两位参保人石家庄肾病医院住院发生的高额住院费用，派出调查小组于2012年赴河北省石家庄市进行实地调查，并在石家庄市医保中心的大力支持下，对两位参保人在河北省两家医院的住院情况进行了详细了解，发现医院存在利用患者“病急乱投医”的心理，提供过度过量的违规行为，使参保人既花费了巨额钱财又延误了病情。为此，我们拒付了涉及“无相关循证医学证据”的干细胞移植费用160000元。并由人社局出台关于规范异地民营医院住院的通知。医保异地协查机制的建立，有利于改变目前医疗市场的这种 “乱象”，充分保障参保人的权益。

[1] 欧慧敏.医药分开步伐正加快 补偿机制破以药养医难题[OL].医药经济报,http:// health.sohu.com/20110831/n317894338.shtml,2011-8-31.

[2]孙晓丽.控制医疗保险费不合理使用的实践与探索[OL].党政干部论坛,http://www.aohan.gov.cn/Article/Detail/11306,2010-6-30.

[3]福清市医疗保险管理中心.加大两定稽核力度，确保医保基金安全[J].就业与保障,2012(8),1.

[4]任敏.德国医疗和中国医疗的差距与思考[OL].http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/ renmin1977_820460396.htm,2012-10-11.

[5]韶关市社会保险服务管理局.社保年度整改通知书台账[Z].2009-2013.

[6]韶关市社会保险服务管理局. 医疗保险专家组使用台账[Z].2011-2013.

[7] 何丽梅,王桂敏. 完善医疗保险监督机制促进医疗保险事业健康发展[J].中国卫生质量管理,2009,16(2):32-34

[8] 金燕敏. 关于王志鹏梁竞异地高额住院费用的调查报告[R].韶关：韶关市社会保险服务管理局，2012.

Analysis of the Operational Effect of the Third Party Supervision Mechanism in Medical Insurance

Ye Qiwang (The Bureau of Social Insurance Services Administration,Shaoguan, 512028)

To deal with the situation of high specialty of medical services and the difficulty in effect supervision of excessive medical treatment, the effect introducing third party supervision mechanism in health insurance has been explored in Shaoguan since 2006. This article analyzed its effect , and puts forward several opinions and suggestions to improve third party supervision mechanism in the medical insurance system.

health care, the third party supervision, effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-33-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.8

2014-7-4

叶琪望，韶关市医疗保险研究会副秘书长，韶关市社会保险服务管理局人秘科科长，主要研究方向：临床医学。